SURAT KETERANGAN

NOMOR : /KG.11.00

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRK :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP/NRK :
Jabatan :

Pada hari)

1. Tidak masuk kantor karena ....................................................................

Sakit (Dilampirkan surat Dokter)
Izin
Izin Setengah Hari
Cuti Alasan Penting
Diklat
Karena .................................................................................................

2. Dinas luar penuh

Dinas luar awal
✓ Dinas luar akhir
Melaksanakan.
3. Jari tidak terbaca

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta,

Keterangan
Lingkari angka 1,2 atau 3