PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 HAMPARAN PERAK
Jl.Titi Payung - Bulu Cina Hamparan Perak Telp. (061) 76406350 Kode Pos : 20374
E-mail : sman1_hamparanperak@yahoo.co.id

Nomor : 01/SP/SMA/PSHT/2024
Lamp :-
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth,
Wali Kelas dan Dewan Guru
SMA Negeri 1 Hamparan Perak

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan “Kejuaraan Pencak Silat SH CUP 1 Kota Medan”.
Dengan ini kami sampaikan bahwa nama siswa/siswi tersebut dibawah ialah:

NO NAMA SISWA kelas NO NAMA SISWA KELAS

1. AURA ASTY X-1 8. DAFFA ARYA WARDHANA XI-1
2. SUCI APRILIA X-4 9. IHSAN FAHRIS ZALFA XI-1
3. SRI PUTRI X-4 10. M. ILHAM XI-1
4. NABIL KHAIRI X-5 11. NUR NAFISYAH LUTHFIYYA XI-1
5. MHD.ADLIN MIZAN S X-5 12. CITRA ANANTA PUTRIA XI-5
6. NAILA ZAKIYA X-8 13. ALIF ANYAR AMANULLAH XI-7
7. ANDRIAN MAULVI XI-1

Tidak dapat mengikuti kegiatan belajar-mengajar (KBM) seperti biasanya dikarenakan akan mengikuti
pertandingan Pencak Silat SeKota Medan dimulai sejak 1-3 februari 2024.

Demikian surat ini diajukan agar diberi maklum dan diberikan izin.

Wakasek Kesiswaan

Marlianim, S.Pd,M.Si

NIP.19720202 200801 2017