KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525

BUKTI ANALISA DAN TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KASUS KTD, KTC, KPC DAN KNC
DI KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
TAHUN 2019

IDENTIFIKASI DOKUMENTASI KTC ANALISA HASIL TINDAK LANJUT

Tangga depan FOTO SEBELUM Pada tanggal .............. 1. Lantai basah setelah hujan FOTO SESUDAH
ada pasien jatuh saat 2. Tidak ada handrail dikanan kiri ramp
hujan deras 3. Tidak ada tanda peringatan awas
lantai licin
Ruang obat FOTO SEBELUM Pada tanggal ............... 1. Pemahaman yang kurang dari petugas FOTO SESUDAH
terjadi kesalahan dalam ruang obat terkait isi dan indikasi obat
pemberian obat 2. Peletakkan obat yang berdekatan
3. Komunikasi tidak efektif antara
petugas ruang obat dan tenaga klinis

Mengetahui
Surabaya, ........................................
KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Ketua Tim PMKP

dr. NIKEN WULANDARI A.,M.M

dr. FAHIMUL ILMI S
NIP. 197707072003122004