Anda di halaman 1dari 1

GATE PASS KARYAWAN GATE PASS KARYAWAN

Urusan : Dinas / Non Dinas *) Urusan : Dinas / Non Dinas *)

Nama : Nama :
: :
NIK NIK
:
Bagian/Seksi : Bagian/Seksi :
Dep/Biro/Bid : Dep/Biro/Bid :
Tempat Tujuan : Tempat Tujuan :
: :
Keperluan Keperluan

Mulai jam : WIB Mulai jam : WIB


s.d Jam : WIB s.d Jam : WIB
Gresik, Gresik,
Yang Memberi Ijin Yang Memberi Ijin
Kadep/Karo/Kabid/Kabag *) Kadep/Karo/Kabid/Kabag *)

…………………………. …………………………..
T T
Catatan: Catatan:
1. Lembar Pertamauntuk karyawan yang bersangkutan 1. Lembar Pertama untuk karyawan yang bersangkutan
2. Lembar Kedua untuk Petugas Satpam di Pintu Pas 2. Lembar Kedua untuk Petugas Satpam di Pintu Pos
Keluar Keluar
*) Caret yang tidak perlu *) Caret yang tidak perlu
Pejabat yang Memberi Ijin dari Unit Kerja yang tidak Pejabat yang Memberi !jin dari Unit Kerja yang tidak ada
ada Pejabat Setingkat Eselon III-nyaadalah Pejabat Pejabat Setingkat Eselon III-nya adalah Pejabat dengan
dengan jabatan tertinggi di Unit Kerja tersebut. jabatan tertinggi di Unit Kerja tersebut

GATE PASS KARYAWAN GATE PASS KARYAWAIV


Urusan : Dinas / Non Dinas *) Urusan : Dinas / Non Dinas *)

Nama : Nama :
: :
NIK NIK
:
Bagian/Seksi : Bagian/Seksi :
Dep/Biro/Bid : Dep/Biro/Bid :
Tempat Tujuan : Tempat Tujuan :
: :
Keperluan Keperluan

Mulai jam : WIB Mulai jam : WIB


s.d Jam : WIB s.d Jam : WIB
Gresik, Gresik,
Yang Memberi Ijin Yang Memberi Ijin
Kadep/Karo/Kabid/Kabag *) Kadep/Karo/Kabid/Kabag *)

…………………………. …………………………..
T T
Catatan: Catatan:
1. Lembar Pertamauntuk karyawan yang bersangkutan 1. Lembar Pertama untuk karyawan yang bersangkutan
2. Lembar Kedua untuk Petugas Satpam di Pintu Pas 2. Lembar Kedua untuk Petugas Satpam di Pintu Pos
Keluar Keluar
*) Caret yang tidak perlu *) Caret yang tidak perlu
Pejabat yang Memberi Ijin dari Unit Kerja yang tidak Pejabat yang Memberi !jin dari Unit Kerja yang tidak ada
ada Pejabat Setingkat Eselon III-nyaadalah Pejabat Pejabat Setingkat Eselon III-nya adalah Pejabat dengan
dengan jabatan tertinggi di Unit Kerja tersebut. jabatan tertinggi di Unit Kerja tersebut

Anda mungkin juga menyukai