LAMPIRAN:

I. Berangkat dari : Tigaraksa Tiba Di : Tigaraksa

Ke : Pendopo Bupati Pada tanggal : 18 November 2022

Tangerang
Pada tanggal : 18 November 2022 Pejabat Yang : Kepala Dinas Kominfo
Berwenang
Pejabat Yang : Kepala Dinas Kominfo Nama : H. Nono Sudarno, ST, M.Si
Berwenang
Nama : H. Nono Sudarno, ST, M.Si NIP : 19631223 198303 1 005

NIP : 19631223 198303 1 005

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tiba Di : Pendopo Bupati Berangkat Dari : Pendopo Bupati

Tangerang Tangerang

Pada tanggal : 18 November 2022 Pada tanggal : 18 November 2022

Yang Menerima : Yang Menerima :
Kantor : Kantor :
Nama : Bahrudin Nama : Bahrudin
Jabatan : Pelaksana Jabatan : Pelaksana

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

II. Berangkat dari : Tiba Di :

Ke : Pada tanggal :
Pada tanggal : Pejabat Yang :
Berwenang
Pejabat Yang : Nama :
Berwenang
Nama : NIP :
NIP : :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Yang Menerima : Pada tanggal :
Kantor : Kantor :
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
V CATATAN:
PERHATIAN:
Pejabat Yang Berwenang, Pelaksana Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang Mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan mengenai keuangan negara/daerah.