LAPORAN KEJADIAN

Pada hari ini...........................tanggal............bulan...................tahun..................jam..........WIB

Nama :
Jabatan :
Yang sedang melakukan tugas sebagai ............................................................................bahwa:
Hari/ Tanggal :.....................................................................................................
Pukul :.....................................................................................................
Telah Terjadi :.....................................................................................................
......................................................................................................
Lokasi Kejadian :.....................................................................................................
Penyebab Kejadian :.....................................................................................................
......................................................................................................
Akibat yang Ditimbulkan : ....................................................................................................
......................................................................................................
Langkah yang Diambil :.....................................................................................................
......................................................................................................
Saran – saran :.....................................................................................................

Demikian laporan kejadian ini saya buat denga sebenarnya sesuai dengan yang saya lihat dan
alami sebagai pertanggung jawaban tugas serta mengingat sumpah dan jabatan yang ada.

Jakarta, 2023
Yang Membuat Laporan Saksi-saksi Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab

( ) ( ) Dr. Tony Sukentro, Sp.B