FORMULIR KARTU ANGGOTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ALEX DONALD

Tempat / Tanggal Lahir : SUNGAI RANGAU, 25 JULI 1974

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Agama : ISLAM

Jabatan : KETUA SEKSI BIDANG PERTAMBANGAN & ENERGI

Alamat Lengkap : JL. NURI X NO. 25A

Nomor Telpon : 081275288257

Wilayah : DPK MARPOYAN DAMAI

Nomor Urut Keanggotaan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi anggota, dan dibuatkan
kartu tanda anggota dari Pembela Kesatuan Tanah Air Indonesia Bersatu ( PEKAT IB )

Pekanbaru, 28 Maret 2017

Mengetahui, Pemohon,

(​ ​DEPI IRWANTO ​ ​) (​ ALEX DONALD )​

KETUA DPK – MARPOYAN DAMAI Nama Jelas

Catatan :
● Berkas formulir yang telah di isi dikirim kembali ke DPP
● Lampirkan foto copy KTP
● Lampirkan pas foto ukuran 3x4
● Biaya pembuatan KTA

Sekretariat​ | Jl. Kasah Ujung – Kel. Tangkerang Tengah Kec. Marpoyan Damai | Pekanbaru - Riau
Contact Person​ | 0821 7177 7762 | 0853 6575 6677 | 0812 6816 1315
Email ​| dpk.pekat.ib.marpoyandamai@gmail.com