FORM BIODATA KTM

NAMA : Risha Risna Dewi

NIK (SESUAI KTP/KK) : 6271036011990007

NIM : PO.62.20.1.17.344

TEMPAT/TANGGAL
: Tulung Agung, 20 November 1999
LAHIR

PROGRAM STUDI : Sarjana Terapan Keperawatan

ANGKATAN : IV

TAHUN MASUK : 2017

ALAMAT ASAL : Jalan Rajawali km 3,5 No. 35

ALAMAT SEKARANG : Jalan Rajawali km 3,5 No. 35

NAMA AYAH : Riswanto

NAMA IBU : Misra Dewi

NO HP : 081345294191

: Islam
AGAMA

KETERANGAN :

Untuk formulir, wajib diisi (diketik) secara lengkap dan benar sesuai dokumen Identitas
yang berlaku (KTP/ KK/ Ijasah Terakhir). Tidak menerima hardcopy.

Foto Menggunakan baju Almamater (background menyesuaikan), untuk perempuan

yang tidak berhijab wajib menggunakan hairnet. Untuk mahasiswa yang belum
mempunyai baju seragam/almamater, diperbolehkan menggunakan Foto menggunakan
baju putih berkerah.

Formulir dikumpulkan secara kolektif melalui ketua kelas masing-masing, dijadikan

menjadi 1 file word per kelas. Penyerahan per Individu, tidak akan dilayani.

Contact Person :
Deddy Eko Heryanto
Kaur Akademik ADAK PSI Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
08115202000