PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD TENGKU RAFI'AN
Jl. Raja Kecik No. 1 Siak Sri Indrapura Kode Pos 28671 Telp. (0764) 20012
website : www.rsud.siakkab.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : LPA-RSUD/SKBN/XII/2023/432

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosma Dewi, M. Ked, Sp.PK
NIP : 197612021998032001
Jabatan : Kepala Laboratorium Patologi Klinik RSUD Tengku Rafi'an Siak

Menerangkan bahwa pasien :

Nama : Ferizal
NIK : 1403131510900002
TTL : Tasik Serai, 15 Oktober 1990
Alamat : Dusun Mak Bido RT. 001 / RW. 001 Kampung Muara Bungkal
Kecamatan Sungai Mandau

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 04 Januari 2023, meliputi pemeriksaan fisik
dan laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1. Amphethamine ( - ) Non Reaktif
2. Methamphetamine ( - ) Non Reaktif
3. Mariyuana (THC) ( - ) Non Reaktif
4, Morfin ( - ) Non Reaktif
5. Kokain ( - ) Non Reaktif
6. Benzodiazepin ( - ) Non Reaktif
sebagai salah satu syarat administrasi pendaftaran Anggota KPU Kabupaten Siak

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 04 Desember 2023

KEPALA LABORATORIUM
PATOLOGI
RSUD TENGKU RAFI'AN SIAK

dr. Rosma Dewi, M. Ked, Sp.PK

NIP. 197612021998032001