PALEMBANG,.....................

2023

KEPADA YTH:

GUBERNUR SUMATERA SELATAN

DI

PALEMBANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT :

NOMOR TELPON/HP :

EMAIL :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA PEMERINTAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM
JABATAN............................ (FORMASI YANG AKAN DILAMAR) ................................

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING:

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10000,- DITUJUKAN KEPADA GUBERNUR

SUMATERA SELATAN DI PALEMBANG DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA
BERTINTA HITAM;
2.PHOTO COPY DAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
PHOTO COPY;

3.PHOTO COPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG

DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI
UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL
BASAH DAN BUKAN STEMPEL PHOTO COPY;

4.PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3

LEMBAR;

5.PHOTO COPY KTP YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN ANGGARAN 2019.

ATAS PERKENAN BAPAK, DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MATERAI Rp.10000,-

NAMA PELAMAR