Blok Desa RT 05/RW 02; Desa Kancana ; Kecamatan

Cikijing ; Kabupaten Majalengka Jawa Barat ; Indonesia

45466

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : ATEP NUR ABDILAH

Nomor KTP Pimpinan/Ketua Lembaga : 3210030510880041
Alamat Sesuai KTP : Blok Ngalambang RT.05 RW.02 Ds. Kancana Kec.
Cikijing Kab. Majalengka

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Lembaga : PESANTREN NURUL BAROKAH
Jabatan : PIMPINAN UMUM
Alamat Lembaga : Blok Ngalambang RT.05 RW.02 Ds. Kancana Kec.
Cikijing Kab. Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa Laporan Pertanggungjawaban Hibah ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan realisasi belanja hibah ini sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami
sebagai penerima hibah.

Majalengka, 10 Januari 2023

Ketua Pesantren
Nurul Barokah

Materai 10.000

ATEP NUR ABDILAH