Program Kemitraan Sekolah BRIDGE Australia-Indonesia tahun 2024

Aplikasi untuk sekolah/madrasah Indonesia

Versi Microsoft Word dari formulir aplikasi kami sediakan unruk Anda dapat mempersiapkan jawaban
terlebih dahulu, sebelum nantinya Anda mengisi di aplikasi online. Nantinya, Anda dapat menyalin jawaban
yang sudah dipersiapkan pada pertanyaan-pertanyaan yang relevan pada formulir ini ke aplikasi online di
https://bit.ly/2024-indoBRIDGE-new.
Anda dapat merubah pengaturan Bahasa dalam aplikasi online, baik dalam Bahasa Indonesia maupun
Bahasa Inggris. Pengaturan Bahasa tersedia di pojok kanan atas pada aplikasi online. Mohon pastikan
Bahasa yang Anda gunakan untuk merespon pertanyaan dapat dipahami.
Perlu diperhatikan bahwa Anda tidak dapat mengirimkan formulir aplikasi dalam versi Word atau PDF ke
email kami. Adapun nantinya formulir aplikasi yang diterima melalui email tidak akan dipertimbangkan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PERNYATAAN AWAL/SCREENING

Perlu diperhatikan bahwa Anda tidak dapat menyimpan jawaban pada aplikasi online dan kembali di lain
waktu untuk melengkapinya. Apabila dibutuhkan, Anda dapat mengunduh/download formulir aplikasi yang
tersedia dalam dokumen/file Word terlebih dahulu, untuk mempersiapkan jawaban dan nantinya Anda
dapat menyalin jawaban yang sudah dipersiapkan pada pertanyaan-pertanyaan yang relevan, yang tertera
pada aplikasi online.
Apakah sekolah Anda berlokasi di Indonesia?
Ya Tidak
Saya yang mengisi aplikasi ini, menyatakan bahwa saya telah membaca latar belakang, syarat dan
ketentuan yang tersedia pada https://linktr.ee/AusIndoBRIDGEprogram yang diberikan sebelumnya serta
setuju dengan apa yang diharapkan dari sekolah, kepala sekolah dan para guru yang dinominasikan.
Ya Tidak

DATA KONTAK UTAMA

Kontak utama akan menjadi kontak yang akan dihubungi oleh tim BRIDGE sehubungan dengan aplikasi ini.
Mereka akan menerima email konfirmasi setelah aplikasi diajukan, dan tim BRIDGE akan menghubungi
mereka untuk menindaklanjuti aplikasi tersebut jika terpilih. Kontak tersebut bisa kepala sekolah, wakil
kepala sekolah atau guru.

Nama Lengkap

Jabatan

Alamat Email

Nomor Telepon

– 2022 Page 1 of 16
DATA KEPALA SEKOLAH

Nama Lengkap

Alamat Email

Nomor Telepon

INFORMASI SEKOLAH

Nama Sekolah

Alamat

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Situs Web

Nomor Telepon

INFORMASI SEKOLAH (Alamat pengiriman - Jika berbeda dengan alamat di atas)

Alamat Pengiriman

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

DETAIL SEKOLAH
Sektor Sekolah
Pemerintah/Negeri Swasta

Jenis Sekolah
Sekolah Islam Sekolah Kristen Sekolah Katolik Sekolah Negeri/Sekolah Umum

[Jika Sekolah Islam yang dipilih di atas] Untuk Sekolah Islam, mohon untuk sebutkan kategori sekolah
Anda:
Madrasah Pondok Pesantren/Boarding School Bukan Madrasah/Selain Madrasah

– 2022 Page 2 of 16
Tingkat/Jenjang Sekolah
SD/MI SMP/MTs SMA/MA Kejuruan SMK/MAK
Lainnya (mohon jelaskan)

Jumlah guru di sekolah Anda

Jumlah peserta didik di sekolah Anda

Apakah sekolah Anda mengajarkan Bahasa Inggris sebagai bagian dari mata pelajaran/kurikulum di sekolah
(atau sebagai program ekstrakurikuler, jika sekolah Anda setingkat Sekolah Dasar)?
Ya Tidak
Lainnya (mohon jelaskan)

Selain Bahasa Inggris, pembelajaran Bahasa apa saja yang diajarkan di sekolah Anda? [Anda dapat memilih
lebih dari satu jawaban]
Tidak ada Bahasa Jerman Bahasa Arab Bahasa Jepang

Bahasa Korea Bahasa Mandarin Bahasa Prancis Bahasa Daerah

Lainnya (mohon jelaskan)

Apakah sekolah Anda memiliki satu atau lebih program kemitraan sekolah internasional/sister school yang
sedang atau masih berjalan?
Ya Tidak
[Jika Ya, yang dipilih di atas] Mohon sebutkan dan ceritakan secara singkat nama sekolah dan dari negara
mana serta sejak kapan kemitraan tersebut terjalin/durasi kerjasama kemitraan.

Apakah sekolah Anda menawarkan program pendidikan kejuruan dan pelatihan untuk peserta didik?
Ya Tidak

– 2022 Page 3 of 16
[Jika Ya, yang dipilih di atas] Sebutkan mengenai program/kegiatan pendidikan kejuruan dan pelatihan
untuk peserta didik yang ada.

Apakah sekolah Anda menyediakan pendidikan inklusif untuk siswa berkebutuhan khusus?
Ya Tidak
Apakah sekolah Anda menggunakan kurikulum nasional?
Ya Tidak
Lainnya (mohon jelaskan)

Sebutkan perangkat keras TIK yang tersedia di sekolah Anda (contoh: Desktop/komputer, laptop, tablet,
kamera video, proyektor, dll.).

Sebutkan jenis jaringan internet yang digunakan sekolah Anda, serta berikan detail spesifikasi penyedia
layanan yang digunakan dan kecepatannya.

Berikan gambaran umum tentang sekolah (maks. 250 kata)

– 2022 Page 4 of 16
Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang Program Kemitraan Sekolah BRIDGE Australia-Indonesia?
[Anda dapat memilih lebih dari satu jawaban]
Asosiasi Profesional/ Dinas Pendidikan/ Kantor
AEF E-News Asia EdNet
MGMP/KKM/ KKG Wilayah Kementerian Agama
Facebook Instagram Twitter Lainnya (Mohon dijelaskan)

KRITERIA PENILAIAN
Menunjukkan kemampuan untuk mendukung pembentukan kemitraan sekolah.
Jelaskan mengapa sekolah Anda ingin bergabung dalam Program Kemitraan Sekolah BRIDGE Australia-
Indonesia dan ingin menjalin kemitraan dengan sekolah di Australia? (min.100 kata dan maks.250 kata)

Jelaskan bagaimana seluruh komunitas/warga di sekolah Anda (guru, kepala sekolah, siswa, komite sekolah
dan karyawan) dapat terlibat dalam Program Kemitraan Sekolah BRIDGE Australia-Indonesia, jika terpilih.
(min.100 kata dan maks.250 kata)

Motivasi para guru yang dinominasikan untuk memimpin Program Kemitraan Sekolah BRIDGE
Australia-Indonesia di sekolah Anda.
Jelaskan secara singkat tentang hal apa saja yang mendorong dan menjadi alasan utama para guru yang
dinominasikan untuk dapat terlibat dalam program kemitraan ini di sekolah Anda. (min.100 kata dan
maks.250 kata)

– 2022 Page 5 of 16
Jelaskan secara singkat bagaimana peluang ini akan bermanfaat untuk menambah kapasitas para guru yang
dinominasikan dan bagaimana cara mereka berbagi praktik pembelajaran dan pengalaman yang mereka
dapat dengan seluruh komunitas sekolah, jika terpilih. (min.100 kata dan maks.250 kata)

Area kolaborasi yang dimungkinkan untuk kemitraan sekolah Anda

Identifikasikan kemungkinan area kolaborasi kemitraan antara sekolah Anda dan sekolah mitra Australia
Anda, jika terpilih. (min.100 kata dan maks.250 kata)

Kriteria Penilaian Tambahan: Pendidikan inklusif untuk siswa berkebutuhan khusus.

[Jika Ya, yang dipilih di atas untuk pertanyaan, Apakah sekolah Anda menyediakan pendidikan inklusif
untuk siswa yang berkebutuhan khusus?]
Jelaskan secara singkat keunggulan sekolah Anda dalam pendidikan inklusif, termasuk bekerja dengan siswa
disabilitas atau kebutuhan khusus. (min.100 kata dan maks.250 kata)

Jelaskan bagaimana Program Kemitraan Sekolah BRIDGE Australia-Indonesia nantinya dapat mendukung
program di sekolah Anda dan apa yang dapat ditawarkan sekolah Anda kepada sekolah mitra Australia
dalam hal pertukaran/berbagi dalam hal praktik dan pengetahuan pendidikan inklusif, jika terpilih.
(min.100 kata dan maks.250 kata)

– 2022 Page 6 of 16
Mohon uraikan keahlian, pengalaman dan/atau kualifikasi para guru yang dinominasikan dalam hal
pendidikan inklusif, termasuk bekerja dengan siswa disabilitas atau kebutuhan khusus. (min.100 kata dan
maks.250 kata)

PERNYATAAN DUKUNGAN DARI KEPALA SEKOLAH, KOMITE SEKOLAH, DAN DINAS

PENDIDIKAN / KANTOR WILAYAH KEMENTRIAN AGAMA.
Kepala Sekolah/Madrasah
Sebagai bukti pendukung dari dukungan Anda untuk partisipasi sekolah dalam Program Kemitraan Sekolah
BRIDGE Australia-Indonesia, mohon sampaikan pernyataan Anda dalam bentuk visual melalui rekaman
video yang menyatakan bahwa Anda akan memberikan dukungan yang relevan kepada sekolah dan guru,
jika terpilih, serta selama berjalannya kemitraan.
Mohon menyertakan tautan/link video pernyataan dari Kepala Sekolah. Tautan/link yang disarankan:
YouTube/ website sekolah/ GoogleDrive/ OneDrive. Pastikan juga bahwa tautan tersebut dapat
dibuka/diakses tanpa membutuhkan akun, persetujuan atau kata kunci khusus.
Tautan/link yang tidak dapat diakses dalam aplikasi tidak akan dipertimbangkan.

Tautan/Link video

Komite Sekolah/Madrasah
Sebagai bukti pendukung dari dukungan Komite Sekolah atas partisipasi sekolah dalam Program Kemitraan
Sekolah BRIDGE Australia-Indonesia, mohon sampaikan pernyataan Anda dalam bentuk visual melalui
rekaman video yang menyatakan bahwa Anda akan memberikan dukungan yang relevan kepada sekolah
dan guru, jika terpilih, serta selama berjalannya kemitraan.
Mohon sertakan detail kontak dan tautan/link video pernyataan dari perwakilan Komite Sekolah.
Tautan/link yang disarankan: YouTube/ website sekolah/ GoogleDrive/ OneDrive. Pastikan juga bahwa
tautan tersebut dapat dibuka/diakses tanpa membutuhkan akun, persetujuan atau kata kunci khusus.
Tautan/link yang tidak dapat diakses dalam aplikasi tidak akan dipertimbangkan.

Nama Lengkap

Jabatan

Nomor Telepon

Tautan/Link video

– 2022 Page 7 of 16
Dinas Pendidikan / Kantor Wilayah atau Kantor Kementerian Agama
Sebagai bukti pendukung kelayakan sekolah untuk berpartisipasi dalam Program Kemitraan Sekolah BRIDGE
Australia-Indonesia, mohon sertakan pernyataan Anda dalam bentuk visual melalui rekaman video yang
menyatakan bahwa sekolah memenuhi persyaratan dalam mengikuti Program Kemitraan Sekolah BRIDGE
Australia-Indonesia. Serta menyatakan bahwa lembaga/institusi Anda akan memberikan dukungan yang
relevan kepada sekolah dan guru, jika mereka dipilih, serta selama berjalannya kemitraan.
Mohon sertakan detail kontak dan tautan/link video pernyataan dari perwakilan Dinas Pendidikan atau
Kantor Wilayah atau Kantor Kementerian Agama terkait. Pernyataan video harus diberikan oleh Kepala
Dinas Pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor Kemenag atau Kepala Bagian atau Kepala Seksi. Video
dukungan yang diberikan oleh selain dari yang disebutkan sebelumnya dan pengawas sekolah tidak akan
dipertimbangkan. Tautan/link yang tidak dapat diakses dalam aplikasi tidak akan dipertimbangkan.

Nama Lengkap

Jabatan

Lembaga/Institusi

Nomor Telepon

Tautan/Link video

Aplikasi Guru yang Dinominasikan

Dalam mengajukan aplikasi, kami meminta sekolah untuk menominasikan empat orang guru. Dari keempat
orang guru ini, kami akan menyeleksi dan memutuskan dua orang guru yang terpilih.

GURU YANG DINOMINASIKAN #1

Khusus guru kelas/guru mata pelajaran. Kepala Sekolah dan wakil kepala sekolah tidak dapat dinominasikan

Nama Lengkap

Jabatan

Alamat email

Nomor Telepon

Jenis Kelamin
Perempuan Laki-laki

Status kepegawaian guru yang dinominasikan di sekolah?

Guru Tetap/PNS Kontrak/Honorer Lainnya (mohon jelaskan)

– 2022 Page 8 of 16
Mata pelajaran yang diajarkan oleh guru yang dinominasikan? [Anda dapat memilih lebih dari satu
jawaban]

Kesenian Lingkungan hidup Sejarah Matematik

Biologi Bahasa Inggris Guru kelas Pendidikan Agama

Kimia Geografi Bahasa Sains/Ilmu Pengetahuan

Kewarganegaraan PJOK/Olah Raga Pustakawan TIK/Komputer

Lainnya (Mohon dijelaskan). Untuk guru Bahasa, mohon sebutkan Bahasa yang diajarkan.

Jenjang/kelas yang diajarkan oleh guru yang dinominasikan? [Anda dapat memilih lebih dari satu jawaban]
1 4 7 10
2 5 8 11
3 6 9 12
Lainnya (mohon jelaskan)

Mohon tentukan kemampuan bahasa Inggris Anda (tertulis dan lisan).

Pemula/Dasar Menengah Lanjutan Penutur Asli
(Tidak bisa berbicara (Dapat berbicara dan menulis serta (Dapat berbicara dan menulis (Dapat berbicara dan menulis
dan menulis serta memahami dengan cukup baik dan dapat serta memahami dengan sangat serta memahami bahasa Inggris
mengerti bahasa menggunakan tenses dasar tetapi baik tetapi terkadang memiliki dengan lancar atau bahasa
inggris dengan baik, memiliki masalah dengan tata bahasa masalah dengan situasi dan kosa Inggris sebagai bahasa ibu)
hanya dapat menyapa) dan kosakata yang lebih kompleks) kata yang tidak biasa)

Sebutkan keahlian berbahasa lain selain Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia yang digunakan oleh guru
yang dinominasikan? Mohon berikan penilaian kemampuan untuk setiap bahasanya, jika ada. (penilaian:
Pemula/Dasar, Menengah, Lanjutan, Penutur Asli).

Biografi guru: Mohon berikan biografi singkat mengenai guru yang dinominasikan, yang di dalamnya juga
menjelaskan tentang latar belakang pendidikan, keluarga, latar belakang dan pengalaman dalam mengajar,
keterampilan, minat, dan hobi/kegemaran. (min.100 kata dan maks.250 kata)

– 2022 Page 9 of 16
AEF berkomitmen untuk membuat Program BRIDGE dapat diakses oleh semua kalangan. Pertanyaan
dibawah ini memungkinkan AEF untuk mengidentifikasi para peserta yang memerlukan dukungan
tambahan.

Apakah Anda menganggap diri Anda memiliki ketunaan atau keterbatasan yang mungkin menghalangi Anda
untuk berpartisipasi penuh dalam Program BRIDGE?
Ya Tidak
[Jika Ya, yang dipilih di atas] Mohon sebutkan dan jelaskan ketunaan dan keterbatasan yang Anda miliki?

Dukungan apa yang kiranya dapat diberikan AEF untuk memungkinkan partisipasi Anda secara penuh dalam
program ini?

Media sosial: Apabila guru yang dinominasikan menggunakan perangkat media sosial, mohon sertakan
detail akun media sosial di bawah ini.

Twitter

Facebook

Instagram

LinkedIn

GURU YANG DINOMINASIKAN #2

Khusus guru kelas/guru mata pelajaran. Kepala Sekolah dan wakil kepala sekolah tidak dapat dinominasikan

Nama Lengkap

Jabatan

Alamat email

Nomor Telepon

Jenis Kelamin
Perempuan Laki-laki

– 2022 Page 10 of 16
Status kepegawaian guru yang dinominasikan di sekolah?
Guru Tetap/PNS Kontrak/Honorer Lainnya (mohon jelaskan)

Mata pelajaran yang diajarkan oleh guru yang dinominasikan? [Anda dapat memilih lebih dari satu
jawaban]

Kesenian Lingkungan hidup Sejarah Matematik

Biologi Bahasa Inggris Guru kelas Pendidikan Agama

Kimia Geografi Bahasa Sains/Ilmu Pengetahuan

Kewarganegaraan PJOK/Olah Raga Pustakawan TIK/Komputer

Lainnya (Mohon dijelaskan). Untuk guru Bahasa, mohon sebutkan Bahasa yang diajarkan.

Jenjang/kelas yang diajarkan oleh guru yang dinominasikan? [Anda dapat memilih lebih dari satu jawaban]
1 4 7 10
2 5 8 11
3 6 9 12
Lainnya (mohon jelaskan)

Mohon tentukan kemampuan bahasa Inggris Anda (tertulis dan lisan).

Pemula/Dasar Menengah Lanjutan Penutur Asli
(Tidak bisa berbicara (Dapat berbicara dan menulis serta (Dapat berbicara dan menulis (Dapat berbicara dan menulis
dan menulis serta memahami dengan cukup baik dan dapat serta memahami dengan sangat serta memahami bahasa Inggris
mengerti bahasa menggunakan tenses dasar tetapi baik tetapi terkadang memiliki dengan lancar atau bahasa
inggris dengan baik, memiliki masalah dengan tata bahasa masalah dengan situasi dan kosa Inggris sebagai bahasa ibu)
hanya dapat menyapa) dan kosakata yang lebih kompleks) kata yang tidak biasa)

Sebutkan keahlian berbahasa lain selain Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia yang digunakan oleh guru
yang dinominasikan? Mohon berikan penilaian kemampuan untuk setiap bahasanya, jika ada. (penilaian:
Pemula/Dasar, Menengah, Lanjutan, Penutur Asli).

Biografi guru: Mohon berikan biografi singkat mengenai guru yang dinominasikan, yang di dalamnya juga
menjelaskan tentang latar belakang pendidikan, keluarga, latar belakang dan pengalaman dalam mengajar,
keterampilan, minat, dan hobi/kegemaran. (min.100 kata dan maks.250 kata)

– 2022 Page 11 of 16
AEF berkomitmen untuk membuat Program BRIDGE dapat diakses oleh semua kalangan. Pertanyaan
dibawah ini memungkinkan AEF untuk mengidentifikasi para peserta yang memerlukan dukungan
tambahan.

Apakah Anda menganggap diri Anda memiliki ketunaan atau keterbatasan yang mungkin menghalangi Anda
untuk berpartisipasi penuh dalam Program BRIDGE?
Ya Tidak
[Jika Ya, yang dipilih di atas] Mohon sebutkan dan jelaskan ketunaan dan keterbatasan yang Anda miliki?

Dukungan apa yang kiranya dapat diberikan AEF untuk memungkinkan partisipasi Anda secara penuh dalam
program ini?

Media sosial: Apabila guru yang dinominasikan menggunakan perangkat media sosial, mohon sertakan
detail akun media sosial di bawah ini.

Twitter

Facebook

Instagram

LinkedIn

GURU YANG DINOMINASIKAN #3

Khusus guru kelas/guru mata pelajaran. Kepala Sekolah dan wakil kepala sekolah tidak dapat dinominasikan

Nama Lengkap

Jabatan

Alamat email

Nomor Telepon

– 2022 Page 12 of 16
Jenis Kelamin
Perempuan Laki-laki

Status kepegawaian guru yang dinominasikan di sekolah?

Guru Tetap/PNS Kontrak/Honorer Lainnya (mohon jelaskan)

Mata pelajaran yang diajarkan oleh guru yang dinominasikan? [Anda dapat memilih lebih dari satu
jawaban]

Kesenian Lingkungan hidup Sejarah Matematik

Biologi Bahasa Inggris Guru kelas Pendidikan Agama

Kimia Geografi Bahasa Sains/Ilmu Pengetahuan

Kewarganegaraan PJOK/Olah Raga Pustakawan TIK/Komputer

Lainnya (Mohon dijelaskan). Untuk guru Bahasa, mohon sebutkan Bahasa yang diajarkan.

Jenjang/kelas yang diajarkan oleh guru yang dinominasikan? [Anda dapat memilih lebih dari satu jawaban]
1 4 7 10
2 5 8 11
3 6 9 12
Lainnya (mohon jelaskan)

Mohon tentukan kemampuan bahasa Inggris Anda (tertulis dan lisan).

Pemula/Dasar Menengah Lanjutan Penutur Asli
(Tidak bisa berbicara (Dapat berbicara dan menulis serta (Dapat berbicara dan menulis (Dapat berbicara dan menulis
dan menulis serta memahami dengan cukup baik dan dapat serta memahami dengan sangat serta memahami bahasa Inggris
mengerti bahasa menggunakan tenses dasar tetapi baik tetapi terkadang memiliki dengan lancar atau bahasa
inggris dengan baik, memiliki masalah dengan tata bahasa masalah dengan situasi dan kosa Inggris sebagai bahasa ibu)
hanya dapat menyapa) dan kosakata yang lebih kompleks) kata yang tidak biasa)

Sebutkan keahlian berbahasa lain selain Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia yang digunakan oleh guru
yang dinominasikan? Mohon berikan penilaian kemampuan untuk setiap bahasanya, jika ada. (penilaian:
Pemula/Dasar, Menengah, Lanjutan, Penutur Asli).

– 2022 Page 13 of 16
Biografi guru: Mohon berikan biografi singkat mengenai guru yang dinominasikan, yang di dalamnya juga
menjelaskan tentang latar belakang pendidikan, keluarga, latar belakang dan pengalaman dalam mengajar,
keterampilan, minat, dan hobi/kegemaran. (min.100 kata dan maks.250 kata)

AEF berkomitmen untuk membuat Program BRIDGE dapat diakses oleh semua kalangan. Pertanyaan
dibawah ini memungkinkan AEF untuk mengidentifikasi para peserta yang memerlukan dukungan
tambahan.

Apakah Anda menganggap diri Anda memiliki ketunaan atau keterbatasan yang mungkin menghalangi Anda
untuk berpartisipasi penuh dalam Program BRIDGE?
Ya Tidak
[Jika Ya, yang dipilih di atas] Mohon sebutkan dan jelaskan ketunaan dan keterbatasan yang Anda miliki?

Dukungan apa yang kiranya dapat diberikan AEF untuk memungkinkan partisipasi Anda secara penuh dalam
program ini?

Media sosial: Apabila guru yang dinominasikan menggunakan perangkat media sosial, mohon sertakan
detail akun media sosial di bawah ini.

Twitter

Facebook

Instagram

LinkedIn

GURU YANG DINOMINASIKAN #4

Khusus guru kelas/guru mata pelajaran. Kepala Sekolah dan wakil kepala sekolah tidak dapat dinominasikan

Nama Lengkap

Jabatan

– 2022 Page 14 of 16
 Alamat email

Nomor Telepon

Jenis Kelamin
Perempuan Laki-laki

Status kepegawaian guru yang dinominasikan di sekolah?

Guru Tetap/PNS Kontrak/Honorer Lainnya (mohon jelaskan)

Mata pelajaran yang diajarkan oleh guru yang dinominasikan? [Anda dapat memilih lebih dari satu
jawaban]

Kesenian Lingkungan hidup Sejarah Matematik

Biologi Bahasa Inggris Guru kelas Pendidikan Agama

Kimia Geografi Bahasa Sains/Ilmu Pengetahuan

Kewarganegaraan PJOK/Olah Raga Pustakawan TIK/Komputer

Lainnya (Mohon dijelaskan). Untuk guru Bahasa, mohon sebutkan Bahasa yang diajarkan.

Jenjang/kelas yang diajarkan oleh guru yang dinominasikan? [Anda dapat memilih lebih dari satu jawaban]
1 4 7 10
2 5 8 11
3 6 9 12
Lainnya (mohon jelaskan)

Mohon tentukan kemampuan bahasa Inggris Anda (tertulis dan lisan).

Pemula/Dasar Menengah Lanjutan Penutur Asli
(Tidak bisa berbicara (Dapat berbicara dan menulis serta (Dapat berbicara dan menulis (Dapat berbicara dan menulis
dan menulis serta memahami dengan cukup baik dan dapat serta memahami dengan sangat serta memahami bahasa Inggris
mengerti bahasa menggunakan tenses dasar tetapi baik tetapi terkadang memiliki dengan lancar atau bahasa
inggris dengan baik, memiliki masalah dengan tata bahasa masalah dengan situasi dan kosa Inggris sebagai bahasa ibu)
hanya dapat menyapa) dan kosakata yang lebih kompleks) kata yang tidak biasa)

Sebutkan keahlian berbahasa lain selain Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia yang digunakan oleh guru
yang dinominasikan? Mohon berikan penilaian kemampuan untuk setiap bahasanya, jika ada. (penilaian:
Pemula/Dasar, Menengah, Lanjutan, Penutur Asli).

– 2022 Page 15 of 16
Biografi guru: Mohon berikan biografi singkat mengenai guru yang dinominasikan, yang di dalamnya juga
menjelaskan tentang latar belakang pendidikan, keluarga, latar belakang dan pengalaman dalam mengajar,
keterampilan, minat, dan hobi/kegemaran. (min.100 kata dan maks.250 kata)

AEF berkomitmen untuk membuat Program BRIDGE dapat diakses oleh semua kalangan. Pertanyaan
dibawah ini memungkinkan AEF untuk mengidentifikasi para peserta yang memerlukan dukungan
tambahan.

Apakah Anda menganggap diri Anda memiliki ketunaan atau keterbatasan yang mungkin menghalangi Anda
untuk berpartisipasi penuh dalam Program BRIDGE?
Ya Tidak
[Jika Ya, yang dipilih di atas] Mohon sebutkan dan jelaskan ketunaan dan keterbatasan yang Anda miliki?

Dukungan apa yang kiranya dapat diberikan AEF untuk memungkinkan partisipasi Anda secara penuh dalam
program ini?

Media sosial: Apabila guru yang dinominasikan menggunakan perangkat media sosial, mohon sertakan
detail akun media sosial di bawah ini.

Twitter

Facebook

Instagram

LinkedIn

– 2022 Page 16 of 16