Penanggalan dibuat 1

minggu sebelum
kontrak habis

Bandung, 19 November 2021

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Waktu Penyelesaian
Pekerjaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)

Kepada Yth.
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II
Provinsi Jawa Barat
Di-
Bandung

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor :

HK.02.01/Cb12.5.2/SANITASI/614.4/2021 Tanggal Tujuh Belas bulan Juni tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu ( 17-06-2021 ) antara Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Satuan
Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Jawa Barat dengan Tim Pelaksana
Darussalam Desa/Kelurahan Cilame Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat,
pada Pasal 4 tentang Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan yang berbunyi:

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal

ditandatangani perjanjian kerja sama yaitu tanggal 17 Juni 2021 sampai dengan
tanggal 27 November 2021.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami sampaikan bahwa pelaksanaan pekerjaan hingga
dengan hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu ( 19-11-2021 ) baru mencapai progres fisik 89,57 % dan progres keuangan 84,89 % dari
total dana bantuan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan
Keagamaan (LPK) TA. 2021 yang diterima sebesar Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah).
Hal ini disebabkan:

1. Pada saat pelaksanaan pekerjaan galian IPAL terjadi longsoran yang mengakibatkan waktu
pelaksanaan pekerjaan menjadi bertambah..
2. Curah hujan yang cukup tinggi.
3. Muka air tanah yang dangkal menyebabkan terjadi aliran air dari dinding galian IPAL sehingga
memerlukan waktu dalam menangani air di galian IPAL.
4. Perlunya memberikan penjelasan mengenai administrasi pelaporan kepada Tim Pelaksana,
sehingga memerlukan waktu dalam penyusunan Laporan Penggunaan Dana maupun Laporan
Pertanggungjawaban.
5. Adanya proses pencairan yang melibatkan pihak lain (bank) dengan berbagai kendala juga
menjadi salah satu penyebab terjadinya keterlambatan pekerjaan.
 Tgl 1 hari setelah
kontrak berakhir
Disesuaikan dari link
excel rekap adendum
ponpes masing2 Oleh
karena itu kami mengajukan permohonan perpanjangan waktu pelaksanaan pekerjaan
(addendum) dan menyanggupi untuk menyelesaikan pekerjaan fisik serta administrasi serta
pelaporan selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak tanggal 28 November 2021
sampai dengan 11 Desember 2021 (surat pernyataan kesanggupan Tim Pelaksana
menyelesaikan pekerjaan terlampir).

Demikian permohonan kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Dibuat oleh,
TFL Tim Pelaksana Darussalam
Ketua

Ishfahani Dabigie

Diketahui oleh,
KI Pelaksana

Nur Ifa Fatihah

Lampiran Surat tgl 1 minggu sebelum
Nomor : kontrak berakhir
Tanggal : 19 November 2021
Perihal : Permohonan Perpanjangan Waktu Penyelesaian Pekerjaan Penyediaan Sarana
dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)

DOKUMENTASI JUSTIFIKASI TEKNIS

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PELAKSANAAN
PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
PENYEDIAAN SARANADAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)

1. Longsor pada saat penggalian

2. Penanganan air pada galian

3. Administrasi Pelaporan
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Aqil Azizy

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Bertindak untuk dan atas nama : Tim Pelaksana Darussalam
Alamat : Bukit Permata Cimahi Blok G9, RT 09 RW 22 Ds.
Cilame, Kec. Ngamprah, Kab. Bandung Barat
Telepon/HP : 0838-7921-7989
Email : Modern.Daarussalam@gmai.com

Berdasarkan Permohonan Perpanjangan Waktu Penyelesaian Pekerjaan kegiatan Penyediaan

Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK), menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tim Pelaksana Darussalam bersedia menyelesaikan pekerjaan pembangunan
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK),
administrasi, dan laporan akhir sampai dengan selesai tanggal 11 Desember 2021.
2. Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, pekerjaan tersebut tidak
dapat diselesaikan (wanprestasi), maka kami atas nama Tim Pelaksana bersedia
ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.
3. Surat pernyataan ini dibuat dalam rangka pengajuan permohonan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan pembangunan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) TA. 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihakmanapun juga.

Bandung, 19 November 2021

Tim Pelaksana Darussalam

Ketua,
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK ADA UTANG DENGAN TOKO/SUPPLIER BAHAN/MATERIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Aqil Azizy

Jabatan : Ketua TPL Darussalam
Bertindak untuk dan atas nama : Tim Pelaksana Darussalam
Alamat : Bukit Permata Cimahi Blok G9, RT 09 RW 22 Ds.
Cilame, Kec. Ngamprah, Kab. Bandung Barat
Telepon/HP : 0838-7921-7989
Email : Modern.Daarussalam@gmai.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami Tim Pelaksana Darussalam tidak mempunyai
sangkutan utang piutang dengan toko/supplier bahan/material manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa Cilame,19 November 2021

Tim Pelaksana Darussalam

Ketua,

Mengetahui
TFL

Ishfahani Dabigie