PERNYATAAN SIAP BERSEDIA

MENJADI SAKSI BAGIAN LUAR DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)

PADA HARI PELAKSANAAN PEMILU (PILEG /PILKADA) TAHUN 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :
tempat Tgl lahir :
jenis kelamin :
alamat :
agama :
status perkawinan :
NIK :
No. HP online :
Dengan ini saya siap dan bersedia menerima dan bertugas menjadi saksi bagian luar
TPS (Tempat Pemungutan Suara) di mana penunjukan oleh partai Aceh dalam
wilayah kecamatan kejuaraan muda. Pada hari pelaksanaan pemilu tahun 2024.
Selanjutnya dengan dimaksud di atas turut saya lampirkan
1. pas foto warna ukuran 4x6 (Latar Merah) sebanyak 2 lembar
 satu pas foto untuk mandat saksi
 Satu pas foto untuk tanda pengenal
2. fotokopi KTP KK sebanyak 1 lembar

Kampung Purwodadi,
2024
hormat saya

(.…………………………..)

Catatan
Formulir ini diserahkan ke kantor dewan
pimpinan wilayah partai Aceh di PW pa
kabupaten Aceh Tamiang selamat lambatnya
tanggal 15 Januari 2024