SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN KONAWE
KECAMATAN WAWOTOBI
DESA ANALAHUMBUTI
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa

Analahumbuti berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa
Analahumbuti Nomor : 053/PP.04.01-Pu/7402032018/2023, tanggal 11
Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

……………, …….…………….. 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan