SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Guru Koordinator)

Tempat, Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nomor HP/ WA :
Email : (email guru koordinator yang aktif)

Dengan ini menyatakan bahwa karya antologi puisi dengan,

Judul Buku :
Nama Penulis : (Nama Guru Koordinator/ Kepala Sekolah, dkk.)

Belum pernah dipublikasi dan tidak mengandung plagiat karya di dalamnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa unsur paksaan dari
siapa pun. Jika di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran informasi, maka sekolah
saya bersedia didiskualifikasi dan bertanggung jawab atas seluruh konsekuensinya.

Blora, … Oktober 2023

Guru Koordinator

(ttd)

(Nama Lengkap)

*file dikirim dalam bentuk .PDF