SURAT PERNYATAAN

PENULISAN BIODATA IJAZAH

Bersama ini saya menyatakan bahwa untuk keperluan penulisan data pada ijazah saya
dan orang tua sudah sepakat bahwa data pada Ijazah ditulis sesuai (Ijazah SMP/ Akte
Kelahiran*) dengan rincian sebagai berikut :

Nama Siswa :
Kelas :
Tempat tanggal lahir :
Nama orang tua/wali :
Nomor Induk Siswa :
Nomor Induk Siswa Nasional :

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, jika penulisan Ijazah sudah
sesuai data di atas maka saya tidak akan menuntut perbaikan penulisan ijazah pada pihak
sekolah.

Mengetahui Tangerang, …. Desember 2023

Orang tua siswa Yang menyatakan

Materai Rp10,000,-

(………………………………………………) (……………………………………………)

Catatan
*) : Coret yang tidak dipilih
1. Sebelum menulis surat pernyataan silahkan diskusikan dengan orang tua karena
ini menyangkut dokumen penting yang tidak bisa digantikan
2. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca (perhatikan huruf besar-kecil, double huruf
dll)
3. Surat pernyataan dikumpulkan ke Wali kelas pada saat pengambilan raport
4. Surat pernyataan wajib di TTD orang tua dan diberi Materai Rp 10.000,-