Lampiran : 1 Berkas Maros, ……………… 2023

Perihal : Permohonan Perubahan Data Mahasiswa

Kepada yang terhormat,

Wakil Rektor I
Universitas Muslim Maros
Di
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
No. HP :
Email :
Mengajukan perubahan Data Mahasiswa pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi sebagai
berikut:
No Data yang Berubah Data Awal PDDIKTI Ajuan Perubahan Data
(diisi oleh admin PDDIKTI) (diisi oleh Mahasiswa)

1 NIM

2 Nama Mahasiswa

3 Nama Ibu Kandung

4 Tempat Lahir

5 Tanggal Lahir

6 Periode Pendaftaran

7 Jenis Kelamin

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung Perubahan
Data Mahasiswa sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ☐ (dokumen diupload)
2. Akta Kelahiran ☐ (dokumen diupload)
3. Kartu Keluarga ☐ (dokumen diupload)
4. Ijazah Terakhir ☐ (dokumen diupload)
5. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ☐ (dokumen diupload)
6. Materai 10.000 Dua Lembar ☐ (disetor bersama dengan surat permohonan)
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

(Nama Alumni)