SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA UNTUK MENGIKUTI PEMBARETAN PASUKAN

KHUSUS (PASSUS) SMKN 1 BANGKINANG
T.A 2023/2024
Alamat : jl.tuanku tambusai no 20, ridan permai, kecamatan bangkinang kota, kabupaten kampar,provinsi riau
Email : passussmknbkn@gmail.com no telfon Pembina : (+62)822-7815-6310

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama (orang tua / wali ) : ROSMANITA
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : RUMBIO
Nomor telfon : 0823 8439 7766

Adalah orang tua / wali dari siswa :

Nama : ABIZAR AFDOL HUSAINI
Tempat tanggal lahir : RUMBIO/09 APRIL 2008
Kelas : X TKRO 1
Alamat : RUMBIO
Nomor telfon : 0882 7180 4656

Menyatakan bahwa saya sebagai orang tua MEMBERI IZIN / TIDAK MEMBERI IZIN ,
anak saya untuk mengikuti kegiatan pembaretan pasukan khusus (passus) di smkn 1 bangkinang
pada hari jum’at & sabtu

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Rumbio, 09 Februari 2024

Yang menyatakan

ROSMANITA