SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Alamat di Malang :

Alamat Asal :

Nomor HP :

Nomor HP Kontak Darurat :

menyatakan BERSEDIA untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Bela Negara yang
diselenggarakan pada tanggal 15—16 Januari 2024 di Pangkalan TNI AL Malang dari
awal hingga akhir serta menaaati aturan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun.

Malang, [isi tanggal] Januari 2024

Yang menyatakan,

[tanda tangan]

[Nama Terang]
NIM [isi NIM]