SURAT PERNYATAAN

MENGGUGAT PENGELOLA FFC’99/SDFB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Letter confirmation nomor :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa saya dengan niat
pribadi ingin melakukan Gugatan Perdata terhadap pengelola FFC’99/SDFB atas
nama Putu Swantika dan Komang Sri Martini di Pengadilan Negeri Singaraja,
dengan menunjuk Pengacara atas nama Nyoman Agung Sariawan, SH. Dan
Timnya, dengan surat kuasa khusus sebagai penggugat. Upaya hukum
melakukan gugatan ini saya lakukan tidak terlepas Perbuatan Melawan Hukum
yang telah dilakukan pengelola FFC’99/SDFB.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas inisiatif
sendiri tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun atau siapapun, sehingga
surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar,
Hormat saya.

(Nama)