No. Dok.

: HSE-FRM-38
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
PENGAMATAN KONSUMSI ENERGI
Halaman : 1/1

Lokasi :
Tahun :

NO Item Satuan Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Agustus Sep Oct Nov Dec Keterangan

1 Listrik Kwh

2 Oli Liter

3 BBM Liter

4 Air PAM / air tanah M³

5 - Air minum galon Galon

- Air minum botol Botol

- Air minum gelas Gelas

NOTE :

1. Data diambil dari catatan keseluruhan sumber daya yang digunakan

2. Jika sumber daya tersebut tidak dikonsumsi, tuliskan 0 (Nol) pada kolom bulan.

Dicatat oleh Disetujui oleh

___________________ ___________________
Logistik / Tehnik Pimpinan Unit