No.

: S5P9/08/LKD-BJR/2019
FORMULIR Dokumen
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN Edisi/Revisi :
UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah

LOG BOOK KAJI ULANG DOKUMEN Halaman : 1 dari 1

KAJI ULANG DOKUMEN

Nomor :
Tanggal :

RINCIAN DOKUMEN
Jenis Dokumen Judul Nomor

Edisi ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Revisi ke-
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No. Bagian yang direvisi Alasan Revisi Uraian Revisi

Catatan:

Disetujui, Diperiksa, Diajukan oleh

Kepala UPT. Labkesda Banjar Koordinator Mutu

(_________________) (_________________) (_________________)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Nama Paraf Tanggal

Dibuat Oleh : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Disahkan Oleh : Kepala UPT. Labkesda Banjar