FPA 03-05 Rev.

KOP DAN ALAMAT LPK PEMOHON

(Letterhead and Address of CAB Applicant)

   

TABEL PERENCANAAN DAN REALISASI UJI PROFISIENSI/ UJI BANDING ANTAR LABORATORIUM
UNTUK SATU SIKLUS AKREDITASI (5 TAHUN)
(Table of Planning and Realization of Proficiency Testing/ Interlaboratory Comparison for 1 Cycle Accreditation Period (5 Years))

   
   
Jenis LPK : LP / LK / LM (pilih salah satu) No. Akreditasi :  
(Type of CAB) (Accreditation Number)  
   
Nama LPK :  
(Name of CAB)  
   
1. Diisi oleh Laboratorium Penguji (To be filled out by Testing Laboratory)  
   
Rencana Realisasi *)
(Planning) (Realization)
Tindakan
perbaikan Verifikasi
Produk
No. Parameter Laboratorium Asesor
(Name of Hasil
(No.) (Parameter) Tgl/Bln/Thn Jumlah peserta (Laboratory (Asesor
product) Penyelenggara Tgl/Bln/Tahun Penyelenggara (Result, ex. Z
(Date/Month/ (Number of Corrective Verification)
(Provider) (Date/Month/ Year) (Provider) score, En
Year) Participants) Action)
Number)

                     
                     
                     
2. Diisi oleh Laboratorium Kalibrasi (To be filled out by Calibration Laboratory)          
                           
Rencana Realisasi *)
(Planning) (Realization) Tindakan
Alat Ukur/
Rentang perbaikan Verifikasi
Artifak
No. Ukur Laboratorium Asesor
(Measuring Hasil
(No.) (Measureme Tgl/Bln/Thn Jumlah peserta (Laboratory's (Asesor
Instrument / Penyelenggara Tgl/bln/tahun Penyelenggara (Result, ex. Z
nt Range) (Date/Month/ (Number of Corrective Verification)
Artifact) (Provider) (Date/Month/ Year) (Provider) score, En
Year) Participants) Action)
Number)

                     
                     
                     
3. Diisi oleh Laboratorium Medik (To be filled out by Medical Laboratory)          

Bahan Rencana Realisasi *)

Tindakan
pemeriksaan (Planning) (Realization)
perbaikan Verifikasi
/ Spesimen
No. Parameter Laboratorium Asesor
(Name of
(No.) (Parameter) Tgl/Bln/Thn Jumlah peserta Interpretasi Hasil (Laboratory (Asesor
Examination Penyelenggara Tgl/Bln/Tahun Penyelenggara
(Date/Month/ (Number of (Result Corrective Verification)
material / (Provider) (Date/Month/ Year) (Provider)
Year) Participants) Interpretation) Action)
Specimen)

                     
                     
                     
.........................., ..................................

TTD TTD
(Signed) (Signed)

Manajemen LPK Asesor

(CAB Management) (Asssesor)

*)
Kolom "Realisasi" diisi oleh pihak LPK dan dilihat pada kunjungan pengawasan / survailen KAN berikutnya
(Realization column to be filled out by CAB and will be verified on the next KAN surveillance)