Ket.
Hari/ Jam Media
Mata Pelajaran Kompetensi Dasar Indikator Materi Penilaian Tanda
Tanggal Ke Alat, Sumber
Tangan
Kelas : ________________
Cawu : ________________ Tahun Pelajaran : __________________
Bentuk Jenis
Tindak Lanjut Keteranagan
No Tanggal Nama Siswa Masalah Bimbingan Bimbingan
Individu Kelompok Belajar Sosial
Mengetahui
Kepala Sekolah Guru Kelas
_________________ __________________
NIP. NIP.