STJRAT PERI{YATAAN KEBENARAN DOKTIMEN

PERSYARATAI{ PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI PROVINSI

JAWA TENGAH TAIIUN PELAJARAN 2o.2312o.24

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
lolekha
Alamat DV sA Qf?fqn fnNPl Btos /ol
Pekerjaan . tgu Rumfft-l tRN66R

Merupakan orang tua/wali x) dari Calon Peserta Didik yang mengikuti proses seleksi
PPDB SMA Negeri/SMK Negeri ProvinsiJawa Tengah Tahun Pelajaran zoz3/zoz4:

Nama .m. eh..,.qkb.e r.. t n.. m q.v.!s.ls...

NISN e.egrzhqq![ .

Alamat OVsh DEQMTT'.NNDI RTOs' I RI,.) OI

Asal Sekolah: 5MP

NU I HRsy[n asy RRI

Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen yang dipergunakan CPD tersebut di atas adalah
benar dan dapat kami ,pertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang
berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal yang berkaitan
dengan dokumen yang bersangkutan.

z. Apabila kami terbukti melanggar Surat Pernyataan yang telah kami tanda
tangani, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula mempertanggung-jawabkan
secara hukum. \
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk
menjadikan maklum.

Juni zoz3
Calon Peserta Didik Yang membuat,

M
.1.'..h.Y.hql..)....
:kh (

- *) pilih Aang sesuai

- Surat pern1ataan boteh ditrilis tanganhtau diketik ulang dengan redaksi'gang
sama (tidak melakukan perubahan red.aksi)