No. Dokumen No.

Revisi
FORMULIR Document Number Revision Number
Form
F-6.2-01-15 00
Tanggal Berlaku Halaman
PERSETUJUAN DARAH INCOMPATIBLE Effective Date Page
UTD KOTA BANDUNG Incompatible Blood Approval 31 MEI 2022 1 dari 1

FORMULIR PERSETUJUAN DARAH INCOMPATIBLE

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Dokter :
Spesialisasi :
Menyatakan bersedia menerima darah dengan hasil uji silang serasi yang incompatible
untuk
Nama Pasien :
Tanggal lahir/usia :
No.Med Rec :
Gol darah :
Rumah Sakit :

Atas semua risiko transfusi yang akan terjadi dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat.

Demikian formulir persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
sebagai bukti persetujuan.

Atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Bandung,..............................
Dokter yang merawat & stempel RS

(..........................................)