Form 2

°
p)m)rinÓ
;°
kbu
pt )n°
)m
é Ë
®
n
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
Dÿ°
høns°
)s)h t n/
Ð
DINAS KESEHATAN
hU
PÿTÿDÿPÿ°
husÐ
)sß
sßs/1 °
p)ku
t t n/
UPTD PUSKESMAS I PEKUTATAN
h l mt /:°
j l n°
É
y°eHp)ku
t t n/-°
pupu
wn°
)eLÿm
Ð )t $
01
Alamat : Jalan Raya Pekutatan – Pupuan km.01 Br. Pasar, Desa Pekutatan, Kec. Pekutatan 82262
Telp 081238377731
Email : Puskesmas1pekutatan@gmail.com
Webite : https://pusk1pekutatan.jembranakab.go.id

LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

Nama tenaga kesehatan : Ni Gusti Ayu Putu Aryani, AMd.Keb

NIP : 19700310 199103 2 011
Jabatan : Bidan Penyelia
Jenis usulan : kredensial / rekredensial

VALI
VERIFIKASI
DASI
Tulisk
an V
TIDAK ADA

(Valid
ADA

)/ TV
NO MATERI
Tanggal (Tidak
Tanggal Nomor Surat / Sertifikat /
Dikeluar Valid)/
Berakhir Kartu
kan Infor
masi
lain
jika
perlu
1. Daftar √ V
riwayat
hidup
2. STR √ 11/07/2022 10/03/2027 1164/PD IBI/STR/VII/2022 V
3. SIP √ 07/11/2022 10/03/2027 503/191/SIPB.191/Kes/ V
DPMPTSPTK/XI/2022
4. Sertifikat √ V
uji
kompetensi
jabfung
5 Surat √ 17/07/2023 445/1061/Pusk I Pkt/2023 V
keterangan
sehat
6. Sertifikat pelatihan / workshop / pengembangan kompetensi lain
Kepala UPTD Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana

NIP. 19840826 200902 1 004