SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Menerangkan bahwa pada hari ………… tanggal ………….. bulan …………… tahun dua ribu dua
puluh empat. Pemilih dengan identitas sebagai berikut:
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Kalurahan/Desa : …………………………………………………………………
Kecamatan/Distrik : …………………………………………………………………
Kabupaten /Kota : …………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………
Tidak dapat memberikan suara di tempat Pemungutan Suara
Nomor TPS : …………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………
Kecamatan/Distrik : …………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………
karena Surat Suara di TPS tersebut telah habis. Selanjutnya Pemilih dimaksud diarahkan ke TPS
terdekat yang masih dalam satu wilayah kerja PPS sesuai Alamat yang tercantum dalam KTP-el.

Sleman, 14 Februari 2024

MENGETAHUI
KETUA KPPS PENGAWAS TPS

……………………… ………………………
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI DPD

1 2 3 4 5 6 7 8 9

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

11 12 13 14 15

16 17 18