PEMERINTAH KABUPATEN BOLMONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGTOMBOLANG
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangtombolang Kec. Sangkub Kode Pos 95762
Email : pkm_sangtombolang@gmail

INDIKATOR MUTU NASIONAL

KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO (senstif obat)

Nomor Rekam Medis 166

Tanggal 14-06-2022

Nama Pasien Tn. Joni Palia / 7108012908850001

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat dan PMO Pemberian Obat Pemantauan Pengobatan dan Efek Pencatata Hasil Keter
Benar Sesuai Regimen Samping n Rekam Akhir anga
& Dosis yang Medis Pengobat n
Tepat (TB01) an

Pemeriks Diagnosis Pemeriksaan Ulang Dahak Peman Len Tid se len

aan tauan gka ak mb gka
Permohona Pemerik Tah Tahap Akhir Akhir Akhir
terduga Efek p Len uh p
n san ap Lanjutan BUlan Bulan Bulan
TB Sampin dan gka
pemeriksaa TCM/Xp Aw Ke2 Ke5 Ke6
g ben p
n ert al
ar dan
bakteriologi
ben
s
ar
dilak ti Terko Ne Po Ne A Ti 1 2 1 2 3 4 Po Ne Po Ne Po Ne A Ti
uka d nfima ga siti ga d da siti ga siti ga siti ga d da
n ak si TB tif f tif a k f tif f tif f tif a k
A Ad
da a

× √ √ × × × √ × √ √ √ √ √ √ × × × √ × × √ × √ × × √ ×

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLMONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGTOMBOLANG
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangtombolang Kec. Sangkub Kode Pos 95762
Email : pkm_sangtombolang@gmail

INDIKATOR MUTU NASIONAL

KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO (senstif obat)

Nomor Rekam Medis 166

Tanggal 07-05-2022

Nama Pasien Tn. Hardjo Todong / 710801281055001

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat dan PMO Pemberian Obat Pemantauan Pengobatan dan Efek Pencatata Hasil Keter
Benar Sesuai Regimen Samping n Rekam Akhir anga
& Dosis yang Medis Pengobat n
Tepat (TB01) an

Pemeriks Diagnosis Pemeriksaan Ulang Dahak Peman Len Tid se len

aan tauan gka ak mb gka
Permohona Pemerik Tah Tahap Akhir Akhir Akhir
terduga Efek p Len uh p
n san ap Lanjutan BUlan Bulan Bulan
TB Sampin dan gka
pemeriksaa TCM/Xp Aw Ke2 Ke5 Ke6
g ben p
n ert al
ar dan
bakteriologi
ben
s
ar
dilak ti Terko Ne Po Ne A Ti 1 2 1 2 3 4 Po Ne Po Ne Po Ne A Ti
uka d nfima ga siti ga d da siti ga siti ga siti ga d da
n ak si TB tif f tif a k f tif f tif f tif a k
A Ad
da a

√ × × × √ × √ √ √ √ √ √ √ × √ × √ × × × √ √ × × √ ×

2
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLMONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGTOMBOLANG
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangtombolang Kec. Sangkub Kode Pos 95762
Email : pkm_sangtombolang@gmail

INDIKATOR MUTU NASIONAL

KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO (senstif obat)

Nomor Rekam Medis 368

Tanggal 25-April-2023

Nama Pasien Tn. Dedi Salindeho / 7108012908850001

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat dan PMO Pemberian Obat Pemantauan Pengobatan dan Efek Pencatata Hasil Keter
Benar Sesuai Regimen Samping n Rekam Akhir anga
& Dosis yang Medis Pengobat n
Tepat (TB01) an

Pemeriks Diagnosis Pemeriksaan Ulang Dahak Peman Len Tid se len

aan tauan gka ak mb gka
Permohona Pemerik Tah Tahap Akhir Akhir Akhir
terduga Efek p Len uh p
n san ap Lanjutan BUlan Bulan Bulan
TB Sampin dan gka
pemeriksaa TCM/Xp Aw Ke2 Ke5 Ke6
g ben p
n ert al
ar dan
bakteriologi
ben
s
ar
dilak ti Terko Ne Po Ne A Ti 1 2 1 2 3 4 Po Ne Po Ne Po Ne A Ti
uka d nfima ga siti ga d da siti ga siti ga siti ga d da
n ak si TB tif f tif a k f tif f tif f tif a k
A Ad
da a

√ × × √ √ × √ √ √ √ √ √ √ × √ × √ × × × √ √ × × √ ×

3
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLMONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGTOMBOLANG
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangtombolang Kec. Sangkub Kode Pos 95762
Email : pkm_sangtombolang@gmail

INDIKATOR MUTU NASIONAL

KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO (senstif obat)

Nomor Rekam Medis

Tanggal 21-Juli-2023

Nama Pasien Tn. Yosep Sahabir / 710801170780001

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat dan PMO Pemberian Obat Pemantauan Pengobatan dan Efek Pencatata Hasil Keter
Benar Sesuai Regimen Samping n Rekam Akhir anga
& Dosis yang Medis Pengobat n
Tepat (TB01) an

Pemeriks Diagnosis Pemeriksaan Ulang Dahak Peman Len Tid se len

aan tauan gka ak mb gka
Permohona Pemerik Tah Tahap Akhir Akhir Akhir
terduga Efek p Len uh p
n san ap Lanjutan BUlan Bulan Bulan
TB Sampin dan gka
pemeriksaa TCM/Xp Aw Ke2 Ke5 Ke6
g ben p
n ert al
ar dan
bakteriologi
ben
s
ar
dilak ti Terko Ne Po Ne A Ti 1 2 1 2 3 4 Po Ne Po Ne Po Ne A Ti
uka d nfima ga siti ga d da siti ga siti ga siti ga d da
n ak si TB tif f tif a k f tif f tif f tif a k
A Ad
da a

√ × × √ √ × √ √ √ √ √ √ √ × × × × × √ × √ √ × × √ ×

4
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLMONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGTOMBOLANG
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangtombolang Kec. Sangkub Kode Pos 95762
Email : pkm_sangtombolang@gmail

INDIKATOR MUTU NASIONAL

KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO (senstif obat)

Nomor Rekam Medis

Tanggal 23-7-2023

Nama Pasien Ny. Elly Chrisniary Sahabati / 7108016401820001

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat dan PMO Pemberian Obat Pemantauan Pengobatan dan Efek Pencatata Hasil Keter
Benar Sesuai Regimen Samping n Rekam Akhir anga
& Dosis yang Medis Pengobat n
Tepat (TB01) an

Pemeriks Diagnosis Pemeriksaan Ulang Dahak Peman Len Tid se len

aan tauan gka ak mb gka
Permohona Pemerik Tah Tahap Akhir Akhir Akhir
terduga Efek p Len uh p
n san ap Lanjutan BUlan Bulan Bulan
TB Sampin dan gka
pemeriksaa TCM/Xp Aw Ke2 Ke5 Ke6
g ben p
n ert al
ar dan
bakteriologi
ben
s
ar
dilak ti Terko Ne Po Ne A Ti 1 2 1 2 3 4 Po Ne Po Ne Po Ne A Ti
uka d nfima ga siti ga d da siti ga siti ga siti ga d da
n ak si TB tif f tif a k f tif f tif f tif a k
A Ad
da a

√ × × √ √ × √ √ √ √ √ √ √ × × × × × √ √ × √ × × √ ×

5
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLMONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGTOMBOLANG
Jl. Trans Sulawesi, Desa Sangtombolang Kec. Sangkub Kode Pos 95762
Email : pkm_sangtombolang@gmail

INDIKATOR MUTU NASIONAL

KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO (senstif obat)

Nomor Rekam Medis

Tanggal 28-7-2023

Nama Pasien Ny. Lisna Kasehung / 7108014312650001

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat dan PMO Pemberian Obat Pemantauan Pengobatan dan Efek Pencatata Hasil Keter
Benar Sesuai Regimen Samping n Rekam Akhir anga
& Dosis yang Medis Pengobat n
Tepat (TB01) an

Pemeriks Diagnosis Pemeriksaan Ulang Dahak Peman Len Tid se len

aan tauan gka ak mb gka
Permohona Pemerik Tah Tahap Akhir Akhir Akhir
terduga Efek p Len uh p
n san ap Lanjutan BUlan Bulan Bulan
TB Sampin dan gka
pemeriksaa TCM/Xp Aw Ke2 Ke5 Ke6
g ben p
n ert al
ar dan
bakteriologi
ben
s
ar
dilak ti Terko Ne Po Ne A Ti 1 2 1 2 3 4 Po Ne Po Ne Po Ne A Ti
uka d nfima ga siti ga d da siti ga siti ga siti ga d da
n ak si TB tif f tif a k f tif f tif f tif a k
A Ad
da a

√ × × √ √ × √ √ √ √ √ √ √ × √ × √ × √ √ × √ × × √ ×