No Pesanan Tanggal

diisi oleh petugas lab diisi oleh petugas lab

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN

Informasi Pelanggan
Nama Perusahaan :
Alamat :
Contact Person :
Telepon :
Email :
Jam Sampling :
Dasar Pengajuan : □ MOU □ PO □ Surat Permohonan

No Deskripsi Kuantitas Harga (Rp) Jumlah (Rp)

Total (Rp)

Disetujui tanggal : Diajukan tanggal :

Petugas UPTD. Labkes Pelanggan

(………………………..) (………………………..)

Catatan :

1. Agar menyiapkan NIK untuk proses registrasi sampel

2. Hasil Uji akan dikirim melalui email
 LAMPIRAN PERMOHONAN PEMERIKSAAN

PARAMETER Jumlah
No Jenis Sampel Titik Sampel Tarif (Rp)
√ Katagori Sederhana Sampel
Sianida 80,000
Arsen (Rapid test) 63,000
Bau 10,000
Calsium 34,000
Chlorida 23,000
COD 45,000
DHL Konduktiviti/Daya Hantar Listrik 10,000
Kadar Garam (NaCL) 23,000
Kadar lodium 45,000
Kebasaan 15,000
Kejernihan 10,000
Kekeruhan 15,000
Kesadahan 35,000
KMn O4/Zat Organik 28,000
Lapisan Minyak 6,000
Magnesium 65,000
Oksigen Terabsorbsi (DO 4 Jam) 36,000
Oksigen Terlarut (DO) 18,000
pH 10,000
Rasa 6,000
Salinitas 10,000
Sisa Klor 23,000
Suhu 6,000
Warna 26,000
Zat Terapung 10,000
Zat Terendap 10,000
Katagori Sedang
Aldrin 86,000
Ammonia 50,000
Asam Bongkrek 115,000
Besi 35,000
BOD 45,000
Chlordan 86,000
Chlorfiretos 86,000
DDT 86,000
Deazinon 86,000
Detergen 86,000
Dieldrin 86,000
Diklopos 86,000
Endosulfan 86,000
Endrin 86,000
Fenitrotion 86,000
Fention 86,000
Fentoat 86,000
Fluorida 31,000
Fosfat 34,000
Karbamat-BPMC 86,000
Karbamat Carbofur 86,000
Karbamat Propoksur 86,000
Karbofenation 86,000
Lindan 86,000
Malation 86,000
Minyak Lemak 80,000
NO2 (Nitrit) 45,000
NO3 (Nitrat) 45,000
Pengukuran dengan UV 28,000
Pengukuran Panjang Gelombang dengan Spektrofotometer 28,000
Penol 75,000
Sulfat 34,000
Sulfida 31,000
TDS/Zat Padat Terlarut 34,000
Toxafen 115,000
 PARAMETER Jumlah
No Jenis Sampel Titik Sampel Tarif (Rp)
Toxoflafin 115,000 Sampel
TSS/Zat Padat Tersuspensi 40,000
Klor Bebas 60,000
Total Nitrogen 70,000
Total Bromin 45,000
Sisa Bromin 45,000
Katagori Canggih

Aluminium 58,000
Antimon/Sb 58,000
Arsen 115,000
Barium 58,000
Besi 58,000
Boron/B 58,000
Emas 58,000
Golongan Organophospat 150,000
Golongan Karbamat 150,000
Golongan Organoklorin 150,000
Kadmium 65,000
Kalium 65,000
Kobalt 65,000
Kromium Valensi 6 65,000
Mangan 65,000
Natrium 65,000
Nikel 65,000
Perak 65,000
Raksa (Hg) 115,000
Selenium 115,000
Seng 58,000
Tembaga 58,000
Timah Putih/Sn 58,000
Timbal/Pb 58,000
TOC 115,000
Total Kromium 65,000
PEMERIKSAAN PAKET
Air Limbah Hotel 7 Parameter 356,000
Air Limbah Rumah Sakit 9 Parameter (Point A) 396,000
Air Limbah Rumah Sakit 23 Parameter (Point B) 1,450,000
Air Limbah Domestic 6 Parameter 280,000
Air Limbah Perikanan 8 Parameter 361,000
Air Limbah Bengkel 7 Parameter 280,000
Air Limbah Bengkel 10 Parameter 467,000
Air Bersih 25 Parameter 1,205,000
Air Bersih 19 Parameter 729,000
Air Bersih 10 Parameter 351,000
Air Minum 26 Parameter 1,207,000
Air Minum 18 Parameter 665,000
Air Minum 10 Parameter 373,000
Air Kolam Renang 7 Parameter 210,000
Air Laut Wisata Bahari 24 Parameter 1,180,000
Air Laut Biota Laut 23 Parameter 1,149,000
Air Sungai 31 Parameter 1,636,000
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Rectal Swab 135,000
Bateriologi Air Paket (Air Minum dan Air Bersih) membran
200,000
filter
Kultur Leggionella Sp 1,000,000
Pemeriksaan Angka kuman Ruangan/Unit/Nosokomial 200,000
Pemeriksaan Makanan (Paket) 130,000
Pemeriksaan Usap Alat Masak dan Makan 115,000
Pemeriksaan Usap Tangan 115,000
Pemeriksaan Usap Lantai/Dinding/Produksi 175,000
Pemeriksan Usap Alat OK/Operasi 175,000
Pemeriksaan MPN Coliform (Air Limbah) 115,000
Keterangan
Jenis Sampel :
- Air limbah
- Air bersih
 - Air minum
- Air sungai
- Air kolam renang

BIAYA TRANSPORTASI

NO LOKASI PENGAMBILAN SAMPEL TARIF

1. Pengambilan Sampel Non PCR, Sampel Mikrokesmas, Kimia
Lingkungan
□ Denpasar 100,000

□ Tabanan □ Badung □ Gianyar □ Klungkung □ Bangli 200,000

□ Buleleng □ Karangasem 300,000

□ Jembrana □ Nusa Penida 400,000

2. Pengambilan Sampel Klinik Luar Gedung
□ Denpasar 50,000

□ Tabanan □ Badung □ Gianyar □ Klungkung □ Bangli 100,000

RINCIAN PAKET PEMERIKSAAN

AIR LIMBAH HOTEL 7 PARAMETER AIR LIMBAH RUMAH SAKIT 23

NO PARAMETER SATUAN PARAMETER (POINT B)
NO. PARAMETER SATUAN
1 2 3 1 2 3
*1. Zat Padat tersuspensi mg/L *1. pH
*2.
pH *2. Besi (Fe) mg/L
3. Amonia (NH3-N) mg/L *3. Mangan (Mn) mg/L
*4. BOD mg/L *4. Barium (Ba) mg/L

*5. COD mg/L *5. Tembaga (Cu) mg/L

6. MBAS mg/L *6. Seng (Zn) mg/L

7. Minyak Lemak mg/L *7. Krom Valensi enam (Cr6+) mg/L

*8. Krom total (Cr) mg/L
8. Coliform MPN
*9. Kadmium (Cd) mg/L
9. Volume paling tinggi air
*10. Merkuri (Hg) mg/L
limbah (liter/hari/orang)
*11. Timbal (Pb) mg/L
*12. Stanum (Sn) mg/L
AIR LIMBAH RUMAH SAKIT 9 PARAMETER *13. Arsen (As) mg/L
(POINT A) *14. Selenium (Se) mg/L
NO. PARAMETER SATUAN
*15. Nikel (Ni) mg/L
1 2 3
1. Suhu °C *16. Kobal (Co) mg/L
*2. Zat Padat Terlarut mg/L *17. Sianida (CN) mg/L
*18. Sulfida (S=) mg/L
*3. Zat Padat Tersuspensi mg/L
*19.
*4. pH Flourida (F-) mg/L

5. BOD mg/L *20. Klorin Bebas (Cl2) mg/L

6. COD mg/L 21. Amoniak Bebas (NH3-N) mg/L
7. TSS mg/L *22. Nitrat (NO3-N) mg/L
*8. Minyak dan Lemak mg/L *23. Nitrit (NO2-N) mg/L
*9. MBAS mg/L *24. Senyawa aktif biru metilen, mg/L
*10. Amonia Nitrogen mg/L (MBAS)
11. Total coliform MPN/100ml *25. Fenol mg/L
 *26. AOX mg/L
*27. PCBs mg/L
AIR LIMBAH PERIKANAN 9 PARAMETER
*28. PCDFs mg/L
NO PARAMETER SATUAN
*29. PCDDs mg/L
1 2 3

*1. pH
*2.
TSS
100 AIR LIMBAH DOMESTIK 6 PARAMETER
3. Sulfida - NO. PARAMETER SATUAN
*4. Amonia 10
*5. Klor Bebas 1 *1. Zat padat tersuspensi mg/L

6. BOD 100 *2. pH

7. COD 200 3. Klorin bebas (Cl2) mg/L

8. Minyak-lemak 15 *4. BOD mg/L

5. COD mg/L
9. Kuantitas Air Limbah ( m3/ton)
*6. Minyak dan Lemak mg/L

AIR BERSIH 19 PARAMETER

AIR BERSIH 25 PARAMETER
NO. PARAMETER SATUAN
NO. PARAMETER SATUAN
1 2 3
1 2 3
*1. Bau -
*1. Bau -
*2. Jumlah zat padat terlarut mg/L
*2. Jumlah zat padat terlarut mg/L
*3. Kekeruhan mg/L
*3. Kekeruhan mg/L
*4. Rasa -
*4. Rasa -
*5. Suhu °C
*5. Suhu °C
*6. Warna TCU
*6. Warna TCU
*7. Arsen mg/L
*7. Air raksa mg/L
*8. Besi mg/L
*8. Arsen mg/L
*9. Fluoride mg/L
*9. Besi mg/L
*10. Kesadahan mg/L
*10. Fluoride mg/L
*11. Khlorida mg/L
*11. Cadmium mg/L
*12. Mangan mg/L
*12. Kesadahan mg/L
*13. Nitrat mg/L
*13. Khlorida mg/L
*14. Nitrit mg/L
*14. Kromium valensi 6 mg/L
*15. Ph -
*15. Mangan mg/L
*16. Sianida mg/L
*16. Nitrat mg/L
*17. Sulfat mg/L
*17. Nitrit mg/L
*18. Detergent mg/L
*18. Ph -
*19. mg/L
*19. mg/L Zat organic
Natrium
*20. mg/L
Seng
21. Sianida mg/L AIR MINUM 18 PARAMETER
*22. mg/L NO. PARAMETER SATUAN
Sulfat
*23. 1 2 3
Timbal mg/L
*1. Bau -
*24. Detergent mg/L
*2. Kekeruhan mg/L
*25. Zat organic mg/L
*3. Rasa -
*26. Selenium mg/L
*4. Suhu °C
*5. Warna TCU
AIR BERSIH 10 PARAMETER *6. Arsen mg/L
NO. PARAMETER SATUAN *7. Besi mg/L
1 2 3
*8. Fluoride mg/L
*1. Besi mg/L
*9. Kesadahan mg/L
 *2. Fluoride mg/L *10. Khlorida mg/L
*3. Kesadahan mg/L *11. Mangan mg/L
*4. Khlorida mg/L *12. Nitrat mg/L
*5. Mangan mg/L *13. Nitrit mg/L
*6. Nitrat mg/L *14. Ph -
*7. Nitrit mg/L *15. Sianida mg/L
*8. Ph - *16. Sulfat mg/L
*9. Sulfat mg/L *17. Total Zat Pada Terlarut mg/L
*10. Zat organic mg/L *18. Ammonia mg/L

AIR MINUM 26 PARAMETER AIR KOLAM RENANG 7 PARAMETER

NO. PARAMETER SATUAN NO. PARAMETER SATUAN
1 2 3 1 2 3
*1. Bau -
*1. Bau
*2. Kekeruhan mg/L *2. Aluminium mg/L
*3. Rasa - *3. Kebasaan mg/L
*4. Suhu °C *4. Oksigen terabsorsi mg/L
*5. Warna TCU *5. Ph
*6. Arsen mg/L *6. Sisa chlor mg/L
*7. Besi mg/L *7. Tembaga mg/L
*8. Fluoride mg/L
*9. Cadmium mg/L
AIR MINUM 10 PARAMETER
*10. Kesadahan mg/L
NO. PARAMETER SATUAN
*11. Khlorida mg/L
1 2 3
*12. Kromium total mg/L mg/L
*1. Besi
*13. Mangan mg/L
*2. Fluoride mg/L
*14. Nitrat mg/L
*3. Kesadahan mg/L
*15. Nitrit mg/L
*4. Khlorida mg/L
*16. Ph -
*5. Mangan mg/L
*17. Seng mg/L
*6. Nitrat mg/L
*18. Sianida mg/L *7. Nitrit mg/L
*19. mg/L
Sulfat *8. Ph -
*20. mg/L *9. Sulfat mg/L
Timbal
21. Selenium mg/L *10. Ammonia mg/L
*22. Total Zat Pada Terlarut mg/L
*23. mg/L
Tembaga
*24. Ammonia mg/L
*25. Alluminium mg/L
*26. Nikel mg/L