Nota Dinas IRJA 2024 Edit

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH FM-437.76.
21 – 08
IBNU SINA KABUPATEN GRESIK Revisi : 00
Bidang Pelayanan Medik
NOTA DINAS
Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

Dari : Kepala Instalasi Rawat Jalan
Tanggal : 22 Januari 2024
Nomor : 445 / 04 / 437.76.71 / 2024
Sifat : Segera dan Penting
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis dan alat rumah tangga di klinik Kandungan
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Kandungan maka dengan ini kami
mengajukan kebutuhan sbb :
ALAT MEDIS :
Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan
yg ada A
LAT USG 1 1 1 1 Unit Usg sering
eror
Biopsi tang segi tiga 1 1 1 1 Baru
Biopsi tang Bulat 1 1 1 1 Baru
Pengait IUD kecil 1 1 1 1 Baru
Tampon Tang - - 15 Baru
RUMAH TANGGA :
yg ada B
esar Meja Komputer 1 1 1 1 Baru
Dispenser - - 1 Baru
Lemari dokumen 1 1 1 1 Baru
Kursi putar dengan 3 1 2 3 1 Baru
tangan
harapan kami agar permohonan ini dapat disetujui dan direalisasikan dengan segera agar tidak menghambat
pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Wadir Medik Ka.Instalasi Rawat Jalan

RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik
dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Irma Wesprimawati, SpPD NIP. 19701016200501 2 006
NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH FM-437.76.21 – 08
Nomor : 445 / 05 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis dan alat rumah tangga di klinik Hamil
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik hamil, maka dengan ini kami
Jenis Nama Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan
Kebutuhan barang yg ada
Alat medis USG 1 1 1 1 Unit Usg sering
eror
Alat rumah CPU 1 1 1 Unit Baru
tangga
Monitor 1 1 1 1 Unit Baru
komputer
Kursi 3 1 2 3 1 Unit Baru
putar
dengan
tangan
Lemari 1 1 1 1 Unit Baru
arsip
Lemari 1 1 1 Unit Baru
Alat
Besar harapan kami agar permohonan ini dapat disetujui dan direalisasikan dengan segera
agar tidak menghambat pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.


NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 06 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat rumah tangga One Day Care
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di One Day Care maka dengan ini kami
Jenis Nama Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan
Kebutuhan barang yg ada
Alat rumah Dispenser - 1 Unit Baru
tangga
terimakasih.


NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 07 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis dan alat rumah tangga di klinik Jantung
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Jantung, maka dengan ini kami
ALAT MEDIS :
yg ada
ECG 2 2 2 1 Unit Baru
Tensi meter 3 3 3 1 Unit Baru
Stetoscop 1 1 1 1 Unit Baru
(Littman)
ALAT RUMAH TANGGA :

yg ada
Komputer 2 2 - 2 4 2 Unit Baru
Kursi duduk ada 12 3 9 9 10 Unit Baru
sandaran
Meja komputer 2 2 3 Unit Baru
Bed periksa 2 2 2 2 Unit Baru
Sketsel - - 2 Unit Baru
Meja tulis 3 1 2 4 2 Unit Baru
terimakasih.

NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 08 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis dan alat rumah tangga di klinik Saraf
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Saraf, maka dengan ini kami mengajukan
kebutuhan sbb :
ALAT MEDIS :
yg ada
Tensi meter 2 1 1 1 2 Unit
(Omron)
Oximetri - - 1 Unit Baru
Termogan - - 1 Unit Baru
Timbang - - 1 Unit Baru
Badan Digital
ALAT RUMAH TANGGA :

yg ada
Komputer 2 1 1 2 2 Unit 1 Lemot
Kursi dokter 1 1 - 1 Unit
Kursi pasien 2 2 2 10 Unit Baru
sandaran
Dispenser - - 1 Unit Baru
Kursi bakso 5 2 3 5 Unit Baru
Kulkas Obat - - - - - 1 Unit
Besar harapan kami agar permohonan ini dapat disetujui dan direalisasikan dengan segera agar tidak
menghambat pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 03 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis dan alat rumah tangga di klinik Psikiatri
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Psikiatri, maka dengan ini kami
ALAT MEDIS :
yg ada
Thermogan 1 1 - 1 Baru
ALAT RUMAH TANGGA :

yg ada
Komputer 3 1 2 3 1 1 Lemot
sering mati
Jam dinding 1 1 1 1 Baru
Kursi pasien 6 3 3 3 4
bersandar
Meja kerja 3 3 3 1
Kursi putar 1 1 1 1 Baru
dengan tangan
Amplifier 1 Baru
Kontener Box 1 1 1 1 Baru
160 ltr
Meja anak - - 1 Baru
ALAT KERJA NON MEDIS :

- Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan
yg ada
Alat bermain - 1 Baru
Puzzle angka
(Set)
Alat bermain -
Puzzle Huruf 1 Baru
Latin (Set)
Alat bermain - 1 Baru
Puzzle Huruf
Arab (Set)
Puzzle Binatang - 1 Baru
(Set)
Alat Bermain - Baru
puzzle
transformer (set) 1
Alat Bermain - 1 Baru
puzzle
transformer (set)
LINEN :
yg ada
Sarung bantal 1 1 1 2 Baru
Perlak uk 2,5 2 2 2 1 Baru
m x 1,5 m
terimakasih.


NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 09 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat non medis,alat rumah tangga,linen di klinik Psikologi Klinis
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Psikiatri, maka dengan ini kami
LINEN :
yg ada
Seragam 2 2 Baru
Psikologi
Klinis (ungu)
Sprei 1 1 Baru
ALAT RUMAH TANGGA :

yg ada
Jam dinding 1 1 1
Meja konsultasi 1 1 1 Baru
Meja 1 1 1
administrasi
Kursi hadap 4 4 4
Kursi putar 2 2 2 Baru
Kursi tunggu 1 1 1 Baru
Lemari buku 1 1 1 Baru
Alat tes 10 10 10 Baru
psikologi
PC dan printer 1 1 1
Tempat sampah 1 1 1
Dispenser 1 1 1
terimakasih.

NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 010 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di klinik Gigi
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Gigi, maka dengan ini kami mengajukan
kebutuhan sbb :
ALAT MEDIS :
yg ada
Optilux 2 1 1 1 8
Suction pump 2 1 1 1 4
Apex Locator 1 1 1 1
Endomotor 3
Scoller 3 3 3 3
Woodpacker
uk. 600 LED
Kompresor 2 2 2 7
Silent
Dental Unit 6 3 3 3 5 1 di OK atas
Komputer 4 1 3 4 4
Couter 2
Citojek Lurus 1 1 1 6
Orban 1 1 1 3
Kirk Land 4
(Medesy)
Pocket Market 4 Pasangan
Forcep yang ada di
Madesy (Ka) poli
Sickle 2 1 1 1 4
Raspatorium 3 3 0 3
uj kecil
Masquito 4 2 2 5
ujung bengkok
kecil
Bracket 1 1 1 1
Holder
ALAT NON MEDIS :

yg ada
High Speed 5 2 3 3 9
Low Speed 2 1 1 1 7
Kaca Mulut 90 14 76 76 100
Pinset (gigi) 35 15 20 20 30
Sonde Lurus 35 5 30 30 20
Sonde Bengkok 35 10 25 25 0
Tips Scaler Up 2 2 2 25
Sendok Cetak 10 10 Set RA/RB
Asco 1
Asco 2
Asco 3
Sendok Cetak 1 1 1 5 Set RA/RB
Stanlis S
Stanlis M
Stanlis L
Bowel + Spatula 1 1 1 6 Set
PFI 12 12 12 10 Tipe Tipis
Probe 3 3 3 2
ALAT RUMAH TANGGA :

yg ada
Meja 3 3 3 4
Kursi 3 3 3 4
menghambat pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.


NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 011 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di klinik VIP
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik VIP maka dengan ini kami mengajukan
kebutuhan sbb :
ALAT MEDIS :
yg ada
Gunting AJ 1 2 Kurang
Pinset Bionet 1 1
(THT)
Bengkok 9 2
Gunting kecil 1 2 3 2
lancip
Alat ambil duri 1 Forcep
(THT)
Timbang 7 1
badan digital
Pinset 1 3
Cirughis kecil
Thermogan 1 2
LRC 168A
ROLTS
Pinset 2
anatomi kecil
Pinset Keeni 1
(siku)
Pemilin kapas 1 1 1 1
tajam
Pemilin kapas 1
tumpul
Ringhak 1 1 1 1
Tensimonitor 1
Philips
ALAT NON MEDIS :

yg ada
Senter penlight 2 2 2 2
Midline 1
ALAT RUMAH TANGGA :

yg ada
Komputer 10 6 2 16 5
LINEN :
yg ada
Handuk Putih 4 4 4 15
80 x 40
Gorden 11 11 11 11
Rel Gordenj 1
Selimut 22 22 22 12
Handuk 2 2 2 2
Spoeling
agar tidak menghambat pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 012 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di klinik medical check up
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik medical check up maka dengan ini kami
ALAT NON MEDIS :

yg ada
Printer 3 2
Printer Barcode 1 1
Komputer 4 1
ALAT MEDIS :
yg ada
Trolley 1
Emergency
DC Shock 1 set
Oksigen 1
Transport
Manometer 2
Standing 1 2
Tensi Meter
Tourniquet 2 3
Tensi Meter 2 2
Digital Omron
Medline 2
Termogan 1 2
Head Phone 1 1
Audio Metri
Timbangan 1 1 Echo
Plus Tinggi
Badan Electric
ALAT RUMAH TANGGA :

yg ada
Kulkas 1
Lemari Arsip 3
Loker Petugas 1 1 15 Pintu
(2 Pintu)
Kursi Bulat 5 Echo
Besi
Kursi Kerja 10
Beroda
Cermin 1 1
Dinding
Rak Sepatu 1 Susun 4
terimakasih.

NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 013 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di klinik Melati
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Melati maka dengan ini kami mengajukan
kebutuhan sbb:
ALAT NON MEDIS :

yg ada
Kursi putar 4 4 4 1
sandaran
Komputer 2 2 2 1
ALAT MEDIS :
Nama Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

barang yg ada
Stestoskop 1 1 1 1
Litmanz (paediatric
)
Timabangan 1
bayi digital
Tensimeter 1 1 1 1
digital
(OMRON)
Termometer 1 1 1 1
digital
(OMRON)
ALAT
R
RUMAH TANGGA :

yg ada
Kulkas 1
terimakasih.

NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
.
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 014 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di klinik THT
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik THT maka dengan ini kami mengajukan kebutuhan
sbb:
ALAT NON MEDIS :

yg ada
Komputer 1 1 1 1
Printer 1
ALAT MEDIS :

barang yg ada
Otoskop 2 1 1 1 3
Lampu 3 3 3 2
kepala
Pinset siku 1 1 1 4
ujung kecil
Magill 2
Forsep
Kaca Laring 2 1 1 2 2
OAP 1
Pemilin 2 1 1 2 10
kapas
R
RUMAH TANGGA :
yg ada
Kulkas 2 pintu 1
LINEN :

yg ada
Seprei
Besar harapan 2kami agar permohonan ini dapat 2disetujui dan 3direalisasikan dengan segera agar
tidakSarung
menghambat
bantal pelayanan.
2 Demikian permohonan kami,2 atas perhatiannya
3 kami ucapkan terimakasih.
Selimut 2
Celemek Px Ibnu Sina
RSUD 4 Kabupaten Gresik 4 10

NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 015 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di klinik Anak
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Anak maka dengan ini kami mengajukan
kebutuhan sbb:
ALAT MEDIS :

barang yg ada
Tensimeter 1 1 1 Dewasa
Anak (Dewasa)
menghambat pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih


NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19780415 200901 1 009
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 016 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di klinik Mata
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Mata maka dengan ini kami mengajukan
kebutuhan sbb:
ALAT MEDIS :

yg ada
Tonometri 1 1 1 1
(SCHIOLTZ)
Buku ishihara 1
Snelenchart 1 1 1 2
remote (Digital
tes chart)
Slit lem 1 1 1 1
Tryal set 20D 2 2 2 1
Hordeolum set 1
Pterygium set 1
Sprider bayi 2
ARK 1
Lensa 90D 1
TMG 1
Gonioscopy 1
Indirect 1
opthalmoscop
y
Biometri+USG 1
(Portable)
Streak 1
Retinoscopy
ALAT NON MEDIS :

yg ada
Komputer 2 2 2 2
Printer 1 1 1 1
Tablet 2
Dressing chart 2
RUMAH TANGGA :
yg ada
Lemari alat 1 1 1
Loker 1
Meja dokter 2
menghambat pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih


NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19780415 200901 1 009
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 017 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di klinik Kulit
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik Kulit maka dengan ini kami mengajukan
kebutuhan sbb :
ALAT MEDIS :
yg ada
Purifying 2
Lamp
Set minor 2 2 2
surgery
Biopsi PUNCH 5 5 20
Wood Lamp 2
Cauter 1 1 2
Dermoscope 1
Smoke 1
evakuator
NB UVB 1
Laser 1
Criosurgery 1
Dermapen 1
Tensimeter 1 1 1
BAHAN HABIS PAKAI :

yg ada
Sabun 2
pembersih
Vaselin 1
Kuas Peeling 6
Mangkok 6
Peeling
Balancing 2
preepil
Cleanser 2
Foamingprepeel 2
Neutralisation
Peeling GA35 1
Peeling 20 1
Peeling 50 1
Bionic Face 2
cream
(Pelembab)
Hidrokortison 2
1%
Mediclin gel 2
Sunscreen 2
ALAT RUMAH TANGGA :

yg ada
Meja admin - 2 2 2
dokter
Meja 1 1 1 2
komputer
Bed 1 1
Gynecology
Troli 1 1 2
instrumen
Lemari alat 1
Kursi dokter 3 2 1 2
Kursi tindakan 1 1 2
Dispenser 1
LINEN :
yg ada
Selimut 1 1 1
Sprei 1 1 10
Sarung bantal 1 1 10
Bandana yg 10 10
bisa melar uk
57x7 cm
Handuk kecil 20 20
77x37 cm
agar tidak menghambat pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 445 / 018 / 437.76.71 / 2024
Lampiran :-
Perihal : Usulan pengadaan alat medis, non medis dan alat rumah tangga di Klinik TB MDR
Sehubungan untuk peningkatan pelayanan di klinik TB MDR maka dengan ini kami mengajukan
kebutuhan sbb:
ALAT NON MEDIS :

yg ada
Tourniquet 2
ALAT MEDIS :

barang yg ada
Timbangan 2
digital BB
dan TB
Tensi digital 2
ECG 1
RUMAH TANGGA :

yg ada
Komputer 1
Dispenser 1
Kipas angin 2
berdiri
Jam dinding 4
Bak kamar 3
mandi
terimakasih.


NIP. 19681212 201409 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Dari : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Tanggal : 28 Desember 2023
Nomor : 447 / 088 / 437.76.11 / 2023
Lampiran :1
Perihal : Permintaan Kebutuhan Stempel dr. Gunna Hutomo Putra, Sp.BS, M.Ked.Klin
Sehubungan dengan adanya dokter Spesialis Bedah Saraf baru, maka dengan ini
kami mengajukan permintaan kebutuhan stempel dr. Gunna Hutomo Putra, Sp.BS, M.Ked.Klin
sebagai berikut :
Jenis Nama Ruang Nama Ruang Volume
Kebutuhan
Alat Cetak Stempel dr. Gunna Hutomo Putra, Sp.BS, M.Ked.Klin K. Bedah 2
K. Vip 1
R. Dahlia 1
R. Cempaka 1
R. WK 1
R. Edelweis 1
R. Mawar 1
R. Flamboyan 1
Besar harapan kami agar permohonan ini dapat disetujui dengan segera. Demikian
permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wadir Medik Kepala Bidang Pelayanan Medik
RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik
dr. Irma Wesprimawati, SpPD dr. Wiweka Merbawani, SpA

NIP. 19681212 201409 2 001 NIP. 19720128 200212 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19780415 200901 1 009
NOTA DINAS

Tanggal : 15 November 2023
Nomor : 447 / 077 / 437.76.11 / 2023
Lampiran :1
Perihal : Permohonan perbaikan printer HP Smart 610 di ruang Ka Instalasi Rawat Jalan
Menindaklanjuti surat keterangan pekerjaan Unit TI no 750/7014/437.76.37/IX/2023

tanggal 15 November 2023, printer HP Smart 610 milik Ka. Instalasi Rawat Jalan tidak bisa
keluar tinta dan ngeblang. Printer tidak bisa di gunakan oleh Ka. Instalasi Rawat Jalan untuk
membuat laporan dan membuat Nota Dinas Instalasi Rawat Jalan.
Terkait hal tersebut diatas, bersama ini kami usulkan perbaikan lebih lanjut dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Ruang Nomor Surat Penugasan Kerusakan Usulan
kerja
1 Kepala Instalasi 750/7014/437.76.31/IX/ Head Catrige Perbaikan/
Rawat Jalan 2023 tg.15 November 2023 Rusak dan Service lebih
Mekanikal Roll lanjut oleh PIHAK
Rusak ke 3
Sebagai dasar pengajuan kami lampirkan surat penugasan kerja dari Unit TI,
besar harapan kami agar permohonan ini dapat disetujui dan direalisasikan dengan
segera. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
dr. Irma Wesprimawati, SpPD dr. Desy Arhadinantiyas

NIP. 19681212 201409 2 001 NIP. 19701016200501 2 006
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Tanggal : 02 November 2023
Nomor : 447 / 074 / 437.76.11 / 2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan perbaikan printer canon G1010 satu unit
Sehubungan dengan adanya pelayanan terbaru di klinik THT yaitu alat bantu dengar
dan klinik THT membutuhkan satu unit printer. Berdasarkan surat keterangan pekerjaan dari
kepala Unit Teknologi RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik No. 750/6926/437.76.37/IX/2023 yang
telah melakukan pemeriksaan Printer Canon G1010 dan mendapatkan adanya Printer Canon
G1010 dengan kondisi rusak, maka kami mengajukan permohonan perbaikan satu unit printer
Canon G1010,yang setelah di perbaiki akan di gunakan oleh klinik THT
Besar harapan kami agar permohonan ini dapat disetujui dan direalisasikan dengan
segera agar tidak menghambat pelayanan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

NIP. 19681212 201409 2 001 NIP. 19720128 200212 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19780415 200901 1 009
NOTA DINAS

Tanggal : 31 Juli 2023
Nomor : 447 / 48 / 437.76.11 / 2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan pembelian dan penggantian spare part (1 UNIT KAPASITOR PSU) di
bidang pelayanan medis
Menindaklanjuti surat keterangan pekerjaan dari kepala Unit Teknologi Informasi

RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik No. 750/6275/437.76.37/IX/2023 yang telah melakukan
pemeriksaan CPU di pelayanan medis dan mendapatkan adanya KAPASITOR PSU
melembung sehingga komputer mati, maka kami mengajukan pembelian dan penggantian
spare part (1 UNIT KAPASITOR PSU) .
permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19681212 201409 2 001 NIP. 19720128 200212 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19780415 200901 1 009
NOTA DINAS

Tanggal : 08 Juli 2023
Nomor : 447 / 043 / 437.76.11 / 2023
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Fingerprint di Klinik Rawat Jalan
Menindaklanjuti surat dari BPJS nomor 3292/VII-13/1122 Mengenai penetapan fasilitas kesehatan
percontohan akselerasi permanfaatan antrian online dan mobile JKN maka di setiap klinik Rawat Jalan harus tersedia
fasilitas fingerprint.
Terkait hal tersebut diatas, kami mengajukan usulan kebutuhan fingerprint untuk Klinik Bedah, klinik Melati,
klinik Penyakit dalam dan klinik Jantung dengan rincian sebagai berikut :
Jenis Nama Klinik Jumlah saat Kondisi Kebutuhan Permintaan

Barang ini
Baik Rusak
Fingerprint Kulit Kelamin 1 1 - 1 -
Kandungan 1 1 - 1 -
Hamil 1 1 - 1 -
Bedah - - - 1 1
Melati - - - 1 1
Penyakit Dalam - - - 1 1
Jantung - - - 1 1
THT 1 1 - 1
Mata 1 1 - 1 -
Gigi 1 1 - 1 -
Paru 1 1 - 1 -
Jiwa 1 1 - 1 -
Syaraf I 1 1 - 1 -
Syaraf II 1 1 - 1 -
Nyeri 1 1 - 1 -
TB MDR 1 1 - 1 -

NIP. 19681212 201409 2 001 NIP. 19720128 200212 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19780415 200901 1 009
NOTA DINAS

Tanggal : 15 Juni 2023
Nomor : 447 / / 437.76.11 / 2023
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Kebutuhan Stempel dr. Nina Irawati,Sp.B(K) .Onk-KL
Sehubungan dengan adanya pelayanan baru klinik bedah onkologi, maka dengan ini kami
mengajukan permintaan kebutuhan Stempel dr. Nina Irawati,Sp.B(K) .Onk-KL Sbb :
Jenis Kebutuhan Nama Barang Nama Ruang Volume

Alat Cetak Stempel dr. Nina Irawati,Sp.B(K) .Onk-KL Klinik Bedah 2
Klinik Vip 1
Dahlia 1
Cempaka 1
ICU 1
IBS 1
dr. Irma Wesprimawati, SpPD dr. Desy Arhadinantiyas

NIP. 19681212 201409 2 001 NIP. 19701016200501 2 006
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NOTA DINAS

Nomor : 447 / 032 / 437.76.11 / 2023
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Kebutuhan Klinik Onkologi
Sehubungan dengan adanya pelayanan baru klinik bedah onkologi yang bertempat di
Klinik bedah, maka dengan ini kami mengajukan kebutuhan sbb :
Jenis Kebutuhan Nama Barang Volume

Alat Kebersihan Dispenser Tisu 2
Tempat sampah ukuran 40 2
Alat Medis Lampu tindakan 1
Dressingcar 1

NIP. 19681212 201409 2 001 NIP. 19720128 200212 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19780415 200901 1 009
NOTA DINAS

Nomor : 447 / 027.1 / 437.76.11 / 2023
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Mic dan Amplifier di Klinik one day care
Sehubungan dengan pelayanan di klinik syaraf pada Hari senin dan kamis ada
tambahan tempat pelayanan di ruang one day care, Untuk menunjang agar pelayanan
berjalan dengan lancar, maka dengan ini kami mengajukan kebutuhan sbb :
Jenis Kebutuhan Nama Barang Volume

Alat Rumah tangga Mic 1 Unit
Amplifier 1 Unit

NIP. 19681212 201409 2 001 NIP. 19720128 200212 2 001
Lembar Disposisi:
Direktur
dr. Soni, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19780415 200901 1 009

Nota Dinas IRJA 2024 Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nota Dinas IRJA 2024 Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH FM-437.76.

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

Wadir Medik Ka.Instalasi Rawat Jalan

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Wadir Medik Ka.Instalasi Rawat Jalan

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

Wadir Medik Ka.Instalasi Rawat Jalan

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

ALAT RUMAH TANGGA :

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

ALAT RUMAH TANGGA :

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

ALAT RUMAH TANGGA :

ALAT KERJA NON MEDIS :

Wadir Medik Ka.Instalasi Rawat Jalan

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

ALAT RUMAH TANGGA :

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

ALAT NON MEDIS :

ALAT RUMAH TANGGA :

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

Wadir Medik Ka.Instalasi Rawat Jalan

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

ALAT NON MEDIS :

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

ALAT RUMAH TANGGA :

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

ALAT RUMAH TANGGA :

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

ALAT NON MEDIS :

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

Nama Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

dr. Desy Arhadinantiyas

dr. Soni, M. Kes

Kepada : Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

ALAT NON MEDIS :

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

Nama Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

Nama barang Lama Baru Rusak baik Jumlah Permintaan Keterangan

dr. Desy Arhadinantiyas