Blangko Pengembalian Barang

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
SUMBER DANA APBK BIREUEN JASA LAYANAN 2014

Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Jabatan : Pengurus Barang
RSUD dr. Fauziah Bireuen
Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :
Nama :
Nip :
Jabatan :
No
Nama Barang Merk / Type Volume Ket
Urut
Instrument untuk gigi dan mulut terdiri dari atas :
1 Nald Holder 14 cm OneMed 3 Pcs
2 Pinset Chirurgis 14 cm OneMed 3 Pcs
3 Pinset Anatomis 14 cm OneMed 3 Pcs
4 Mosquito Pean 14 cm JMC - Japan 3 Pcs
5 Gunting Jaringan 14 cm OneMed 3 Pcs Baik & Cukup
6 Gunting Tajam 14 cm OneMed 3 Pcs
7 Raspatorium Dentica / SS 3 Pcs
8 Bon Curreze SMIC / SS - China 3 Pcs
9 Cheek Retractor Ortho Quest 3 Pcs
10 Minor Surgery Set D - Medic / Aneroid 200 4 Set
Yang Menerima Bireuen, 22 April 2014

Ka. Poli Gigi Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
Direktur RSUD dr. Fauziah Bireuen
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002

Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
: Muhibuddin, A.Md Rad

Nama
Nip : 198201292008011004
Jabatan : Ka. Ruang Radiologi
No
Urut
1 Grid Film Uk. 35 x 43 JPI / 35 cm x 43 cm 1 Unit
Lokal / Standar
2 Bucky Stand Radiologi 1 Unit Baik & Cukup
Tempahan
3 Kaset Fim + Screen Green JPI / AFAB - W 1 Set

Ka. Ruang Radiologi Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Muhibuddin, A.Md Rad Zahararuddin

Nip. 198201292008011004 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG PINJAMAN SEMENTARA
UNTUK KEPERLUAN POSKO KESEHATAN MTQ
Pada hari ini, Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : M. Nurmubin, SE
Nip : 19621231 2001112 1008
Jabatan : Kasie Penunjang Medis Penelitian & Pengembangan
No
Urut
1 Ranjang Pasien ( lengkap ) - 1 Unit
2 Brangkar Pasien - 1 Unit
BAIK DAN
3 Tensi Meter Riester 1 Unit
CUKUP
4 Stetoscope Litmann 1 Unit
5 Kursi Susun Futura 5 Unit
Yang Menerima Bireuen, 18 Juni 2014

Kasie Penunjang Medis Penelitian Yang Menyerahkan
Dan Pengembangan Pengurus Barang
M. Nurmubin, SE Zahararuddin
Nip. 19621231 2001112 1008 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
14
n
uen
1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
: Muhibuddin, A.Md Rad

Nama
Nip : 198201292008011004
No
Urut
1 Grid Film Uk. 35 x 43 JPI / 35 cm x 43 cm 1 Unit
Lokal / Standar
2 Bucky Stand Radiologi 1 Unit Baik & Cukup
Tempahan
3 Kaset Fim + Screen Green JPI / AFAB - W 1 Set

Ka. Ruang Radiologi Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Muhibuddin, A.Md Rad Zahararuddin

Nip. 198201292008011004 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
SUMBER DANA APBK BIREUEN - JASA LAYANAN 2015
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Afdhal Zikri, MARS

Nip : 19800118 199903 1 001
Jabatan : Ka. Sub. Bag Kepegawaian dan Umum
No
Urut
1 Anti Virus Kaspersky 6 pcs

Baik & Cukup
Bireuen, 29 Juli 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Ka. Sub. Bag. Umum & Kepegawaian Pengurus Barang
Afdhal Zikri, MARS Zahararuddin

Nip. 19800118 199903 1 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Zulbahri ,SKM

Nip : 19761205 200012 1 003
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Keuangan
No
Urut

Ka. Sub. Bag. Keuangan Pengurus Barang
Zulbahri, SKM Zahararuddin

Nip. 19761205 200012 1 003 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Jailani K, S.Kep

Nip : 19690419 199503 1 002
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan
No
Urut

Yang Menyerahkan
Yang Menerima
Pengurus Barang
Ka.Sub.Bag Perencanaan
Jailani K, S.Kep
Zahararuddin
Nip. 19690419 199503 1 002
Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui;
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Ti Aminah, SKM

Nip : 19690715 199503 2 002
Jabatan : Kabid Keperawatan
No
Urut
1 Komputer ( CPU + Monitor LCD ) Lenovo 1 unit

Baik & Cukup

Pengurus Barang
Kabid Keperawatan
Zahararuddin
Ti Aminah, SKM
Nip. 19710814 200701 1 005
Nip. 19690715 199503 2 002
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, ......... Tanggal ............... Bulan .............. Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Rosmina, SKM

Nip : 19700126 199003 2 001
Jabatan : Ka. Sie. Etika Profesi dan Logistik Keperawatan
No
Urut
2 Baik & Cukup
Yang Menerima Bireuen, 2014

Ka. Sie Etika Profesi dan Yang Menyerahkan
Logistik Keperawatan Pengurus Barang
Rosmina, SKM Zahararuddin

Nip. 19700126 199003 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG PINJAMAN SEMENTARA
UNTUK KEPERLUAN POSKO KESEHATAN MTQ
Pada hari ini, Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : M. Nurmubin, SE
Nip : 19621231 200112 1 008
Jabatan : Ka. Sie Penunjang Medis Penelitian & Pengembangan
No
Urut
1 Ranjang Pasien ( lengkap ) - 1 Unit
2 Brangkar Pasien - 1 Unit
BAIK DAN
3 Tensi Meter Riester 1 Unit
CUKUP
4 Stetoscope Litmann 1 Unit
5 Kursi Susun Futura 5 Unit
Yang Menerima Bireuen, 18 Juni 2014

M. Nurmubin, SE Zahararuddin
Nip. 19621231 200112 1 008 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
SUMBER DANA APBK - P BIREUEN JASA LAYANAN 2014
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : M. Nur Mubin, SE

Nip : 19621231 200112 1 008
Jabatan : Ka. Sie Penunjang Medis Penelitian & Pengembangan
No
Urut
BAIK &
1 Kursi Karyawan/Tunggu Pasien Futura 2 Unit
CUKUP
Yang Menerima Bireuen, 12 November 2014

Zahararuddin
M. Nur Mubin, SE
Nip. 19710814 200701 1 005
Nip. 19621231 200112 1 008
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Sri Sujannah, A.Md, Keb

Nip : 19660725 198812 2 001
Jabatan : Ka. Sie Informasi Pemasaran Sosial dan Upaya Rujukan
No
Urut
2
Baik & Cukup

Ka. Sie. Informasi Pemasaran Sosial Yang Menyerahkan
dan Upaya Rujukan Pengurus Barang
Sri Sujannah, A.Md, Keb Zahararuddin

Nip. 19660725 198812 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
: Yulisawati
Nama
Nip : 19730805 200701 2 006
Jabatan : Ka. Ruang Poli Umum
No
Urut
2 Baik & Cukup

Ka. Ruang Poli Umum Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Yulisawati Zahararuddin
Nip. 19730805 200701 2 006 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
: Yulisawati
Nama
Nip : 19730805 200701 2 006
Jabatan : Ka. Ruang Poli Umum
No
Urut
2 Baik & Cukup

Ka. Ruang Poli Umum Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Yulisawati Zahararuddin
Nip. 19730805 200701 2 006 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Puluh Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Suzanna, SST

Nip : 19730316 200012 2 001
Jabatan : Ka. Poli Gigi
No
Urut
1 Tomol Kain Kasa (sedang) Onemed 1 Unit
2 Tomol Kain Kasa (Besar) 1 Unit

Baik & Cukup
Bireuen, 20 November 2014

Pengurus Barang
Ka. Poli Gigi
Suzanna, SST Zahararuddin

Nip. 19730316 200012 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Puluh Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Suzanna, SST

Nip : 19730316 200012 2 001
Jabatan : Ka. Poli Gigi
No
Urut
1 Bak Instrumen Onemet 2 Unit

Baik & Cukup

Pengurus Barang
Ka. Poli Gigi
Suzanna, SST Zahararuddin

Nip. 19730316 200012 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Yusniar
Nip : 19760508 200604 2 007
Jabatan : Staf Ruang Poli Umum
No
Urut
1 Printer Desjet 1010 HP 1 Unit

Baik & Cukup

an. Ka. Poli Umum Pengurus Barang
Yusniar Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Lindawati
Nip : 19680626 199012 2 001
Jabatan : Ka. Ruang Poli Paru
No
Urut
1 Kursi Plastik Twin Pan 4 buah Kurang

Baik

Ka. Poli Paru Pengurus Barang
Lindawati Zahararuddin
Nip. 19680626 199012 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
Jabatan : Ka. Ruang Poli
No
Urut
2 Baik & Cukup

Ka. Ruang Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Unzir
Nip : 19690812 199101 1 001
Jabatan : Ka. Poli Ortopedi
No
Urut
1 Tensi Meter Compas Onemed/ Tensi 200 1 Unit Baik & Cukup
Yang Menerima Bireuen, 14 Oktober 2014

Ka. Poli Ortopedi Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Unzir Zahararuddin
Nip. 19690812 199101 1 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Munizar M. Arby, Psi

Nip : 19691122 201001 2 001
Jabatan : Ka. Ruang Poli Psikolog
No
Urut
1 Kursi Karyawan Futura 1 Unit

Baik & Cukup
Bireuen, 26 Juni 2015

Ka. Poli Psikolog Pengurus Barang
Munizar M. Arby, Psi Zahararuddin

Nip. 19691122 201001 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Jumat Tanggal Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Ns. Syukri, S.Kep

Nip : 19721231 199803 1 018
Jabatan : An. Ka. Poli Saraf
No
Urut
1 Kursi Plastik Twin Pan 3 Buah Baik & Cukup

An. Ka. Poli Saraf Pengurus Barang
Ns. Syukri, S. Kep Zahararuddin

Nip. 19721231 199803 1 018 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Jumat Tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Cut Mariani, SKM

Nip : 19691130 199702 2 001
Jabatan : Ka. Ruang Poli Anak
No
Urut
1 Stetoscope ( Anak) Litment 1 Unit Baik & Cukup
Bireuen, 5 Desember 2014

Ka. Poli Anak Pengurus Barang
Cut Mariani, SKM Zahararuddin

Nip. 19691130 199702 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Rohana
Nip :1
Jabatan : Ka. Poli Dalam
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Rohana Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Asniar, A.Mk

Nip : 19660110 198903 2 004
Jabatan : Ka. Ruang Poli Mata
No
Urut
1 Tromol Kain Kasa (besar) lokal 1 Unit Baik & Cukup
Bireuen, 13 April 2015

Ka. Ruang Poli Mata Pengurus Barang
Asniar, A.Mk Zahararuddin

Nip. 19660110 198903 2 004 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Rohana, Amd, Keb

Nip : 19661205 198803 2 003
Jabatan : Ka. Poli Penyakit Dalam
No
Urut
1 Kursi plastik Twin Pan 4 buah
Bireuen, 12 Agustus 2015

Ka. Poli Penyakit Dalam Pengurus Barang
Rohana, A.Md, Keb Zahararuddin

Nip. 19661205 198803 2 003 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Kamis Tanggal Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
: Azhari, A.Md. Kep

Nama
Nip : 19740402 199603 1 002
Jabatan : Ka. Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)
No
Urut
1 Gunting Apf Heating 1 Unit
2 Bak Instrumen 1 Unit Baik & Cukup
3 Replek hammer 1 Unit
Yang Menerima Bireuen, 4 Desember 2014

Ka. Ruang IGD Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Azhari, A.Md. Kep Zahararuddin

Nip. 19740402 199603 1 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Azhari, A.Md. Kep

Nip : 19740402 199603 1 002
No
Urut
1 Kipas Angin Tempel Miyako 2 Unit Kurang Baik

Ka. IGD Pengurus Barang
Azhari, A.Md, Kep Zahararuddin

Nip. 19740402 199603 1 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Muniruddin
Nip : 19680721 199803 1 005
Jabatan : Ka. Ruang OK
No
Urut
1 Gunting Vannas Mata Precisemed 1 Unit
2 Air Injection Cannula Mata Precisemed 1 Unit
3 Pinset Colibri Mata Renz 1 Unit
4 Gunting Lonjungtiva Mata Renz 1 Unit Baik & Cukup
5 Tying Lurus Renz 1 Unit
6 Tying Bengkok Renz 1 Unit
7 Simcoe Mata Renz 1 Unit

Ka. Ruang OK Pengurus Barang
Muniruddin Zahararuddin
Nip. 19680721 199803 1 005 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Muniruddin
Nip : 19680721 199803 1 005
No
Urut
1 Standar / Tiang Infus Lokal 5 buah

Ka. Ruang OK Pengurus Barang
Muniruddin Zahararuddin
Nip. 19680721 199803 1 005 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Jailani, AMK

Nip : 19661231 198803 1
Jabatan : Ka. Ruang Anatesis
No
Urut
1 Stetoscope (dewasa) Littman/ Classic II 2 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang Anatesis Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Jailani, AMK Zahararuddin

Nip. 19661231 198803 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Jailani, AMK

Nip : 19661231 198803 1
Jabatan : Ka. Ruang Anatesis
No
Urut
1 Stetoscope (anak) Littman/ Classic II 1 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang Anatesis Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Jailani, AMK Zahararuddin

Nip. 19661231 198803 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
SUMBER DANA DAK - APBK BIREUEN 2014
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Fauziah, A.Md.Kep

Nip : 19690720 200604 2 002
Jabatan : Ka. Ruang ICU
No
Urut
1 Regulator Oksigen Sharp - PS 302 11 Unit
2 Tiang/ Standar Infus Poly - 037 / 4 Hook 3 Unit
3 Tourniguet Lokal - Jetpull 2 Unit
4 Stetoscope (dewasa) RK - 287.0001 1 Unit

Baik & Cukup
5 Stetoscope (anak) RK - 287.0001 1 Unit
Poly-006 Dlx+016 B+016

6 Patient bed Crank Manual+Side Rail+Matras 4 Unit
F
7 Tensi Meter Air Raksa RK - 285.8501 1 Unit
8 Instrument Trolly Poly - 036 WT 2 Unit

Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005

Nip : 19690720 200604 2 002
No
Urut
1 Komputer ( CPU + Monitor LCD ) Lenovo 1 Unit Baik & Cukup

Ka. ICU Pengurus Barang
Fauzia, A.Md, Kep Zahararuddin

Nip. 19690720 200604 2 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Yunita, S.Kep

Nip : 19740602 200701 2 002
Jabatan : Ka. RPDW
No
Urut
1 Nerbeken Magnate 1 Buah Baik & Cukup

Ka. RPDW Pengurus Barang
Yunita, S.Kep Zahararuddin

Nip. 19740602 200701 2 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Kamis Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Yunita, S.Kep

Nip : 19740602 200701 2 002
Jabatan : Ka. RPDW
No
Urut
1 Gunting Off Heating 1 Buah
2 Nerbeken (besar) Magnate 1 Buah Baik & Cukup
3 Nerbeken (kecil) 1 Buah

Ka. RPDW Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Yunita, S.Kep Zahararuddin

Nip. 19740602 200701 2 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui;
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Syarifah Fajria, SKM

Nip : 19800630 200701 2 002
Jabatan : Ka. Ruang Kartu/ Loket Pendaftaran
No
Nama Barang Merk /Type Volume Ket
Urut
1 Komputer (CPU + Monitor LCD) Rakitan / 1 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang Kartu/ Loket Pendaftaran Pengurus Barang
Syarifah Fajria, SKM Zahararuddin

Nip. 19800630 200701 2 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
SUMBER DANA APBN
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Jumat Tanggal Tiga Puluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Herizal, AMK

Nip : 19770527 200801 1 001
Jabatan : Ka. Ruang Paru
No
Urut
1 Pinset Anatomis - 07 1 Buah
2 Pinset Sirigis - 06 1 Buah Baik & Cukup
3 Gunting Ujung Runcing - 03 1 Buah
Yang Menerima Bireuen, 30 Januari 2015

Ka. Ruang Paru Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Herizal, AMK Zahararuddin

Nip. 19770527 200801 1 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Herizal, AMK

Nip : 19770527 200801 1 001
Jabatan : Ka. Ruang Paru
No
Urut
1 Tilam Pasien Tempahan 3 Buah Baik & Cukup

Ka. Ruang Paru Pengurus Barang
Herizal, AMK Zahararuddin

Nip. 19770527 200801 1 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui;
dr. Mukhtar, MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
2015
3 Agustus 2015
enyerahkan
rus Barang
raruddin
14 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Sebelas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Sabri, S. Kep

Nip : 19740601 200701 1 005
Jabatan : Ka. Ruang Rawat Saraf
No
Urut
1 Nerbeken magnate 1 buah Baik & Cukup

Ka. Ruang Saraf Pengurus Barang
Sabri, S. Kep Zahararuddin

Nip. 19740601 200701 1 005 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005

:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Ns. Sri Uniyati, S.Kep

Nip : 19721011 200604 2 006
Jabatan : Ka. Ruang THT-Mata
No Tahun
Urut Pengadaan
1 LED Pent Light GEA 2014 1 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang THT Pengurus Barang
Ns. Sri Uniyati, S.Kep Zahararuddin

Nip. 19721011 200604 2 006 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005

Nip : 19721011 200604 2 006
Jabatan : Ka. Ruang THT-Mata
No
Urut
1 Kursi Plastik Twin Pan 28 buah Baik & Cukup

Ka. Ruang THT Pengurus Barang
Ns. Sri Uniyati, S.Kep Zahararuddin

Nip. 19721011 200604 2 006 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami

Nip : 19721011 200604 2 006
Jabatan : Ka. Ruang THT
Nama : Muniruddin
Nip : 19680721 199803 1 005
No
Urut
1 Head Lamp (lampu kepala) Welch Allyn 1 set Baik & Cukup
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Triwiyanto
Nip : 19760712 199703 1 002
Jabatan : Ka. Ruang Rawat Urologi
No
Urut
1 Kursi Roda Transmed 1 unit Baik & Cukup

Ka. Ruang Urologi Pengurus Barang
Triwiyanto Zahararuddin
Nip. 19760712 199703 1 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Triwiyanto
Nip : 19760712 199703 1 002
No
Urut
1 Nerbeken Magnate 1 unit Baik & Cukup

Nip. 19760712 199703 1 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Triwiyanto
Nip : 19760712 199703 1 002
No
Urut
1 Digital Thermometer ( Temperatur ) Omron 1 Unit Baik & Cukup
Bireuen, 1 September 2015

Nip. 19760712 199703 1 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Masnidar, S. Kep

Nip : 19
Jabatan : ND.Ka. Ruang Rawat Bedah
No
Urut
1 Kursi Plastik Twin Pan 30 buah Baik & Cukup

ND. Ka. Ruang Bedah Pengurus Barang
Masnidar, S. Kep Zahararuddin

Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Masnidar, S. Kep

Nip : 19
Jabatan : ND.Ka. Ruang Rawat Bedah
No Tahun
Urut Pengadaan
1 Regulator Oksigen Sharp 1 Unit Baik & Cukup

ND. Ka. Ruang Bedah Pengurus Barang
Masnidar, S. Kep Zahararuddin

Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
BERITA ACARA PENGEMBALIAN
BARANG INVENTARIS
Pada hari ini, ……………….. Tanggal ……………. Bulan ………………….Tahun Dua Ribu ……………………………….
1. Nama :
Nip :
Jabatan :
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : MARZUKI, A. Md, GZ

Nip : 19701231 199303 1 002
Jabatan : Pengurus Barang RSUD dr. Fauziah Bireuen
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang - barang INVENTARIS, kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima dari PIHAK PERTAMA barang yang tersebut dibawah ini :
Tahun
No Nama Barang Jumlah Merk / Type Sumber Dana Keterangan
Pembelian
10

Pengurus Barang RSUD dr.Fauziah Bireuen Ka. Ruang / Poli
MARZUKI, A. Md, GZ
NIP. 19701231 199303 1 002 NIP.
SUMBER DANA APBK - JASA LAYANAN 2014
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Tujuh Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : SARI EKA, SKM

Nip : 19650511 198511 2 001
Jabatan : Ka. Ruang Nivas
No
Urut
1 Tilam Pasien lokal (busa Super) 2 Unit Baik & Cukup
Bireuen, 7 April 2015

Ka. Ruang Nivas Pengurus Barang
Sari Eka, SKM Zahararuddin

Nip. 19650511 198511 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
SUMBER DANA DAK - APBK BIREUEN 2014
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Kamis Tanggal Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Marhani, A.Md.Keb

Nip : 19671231 198912 2 005
Jabatan : Ka. Ruang Tindakan Bersalin/ VK
No
Urut
1 Fetal Monitor ( CTG ) Huntleigh 1 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang VK Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Marhani, A.Md,Keb Zahararuddin

Nip. 19671231 198912 2 005 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Kamis Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Ida Sufriani, A.Md.Kep

Nip : 19720624 200604 2 005
Jabatan : Ka. Ruang Rawat Anak
No
Urut
1 Komputer ( CPU + Monitor LCD) Lenovo 1 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang Rawat Anak Pengurus Barang
Ida Sufriani, A.Md, Kep Zahararuddin

Nip. 19720624 200604 2 005 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Nurhayati
Nip : 19680510 199003 2 007
Jabatan : Ka. Ruang Perinatologi
No
Urut
1 Komputer ( CPU + Monitor LCD ) Lenovo 1 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang Perinatologi Pengurus Barang
Nurhayati Zahararuddin
Nip. 19680510 199003 2 007 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Nurhayati
Nip : 19680510 199003 2 007
No Tahun
Urut Pengadaan
1 Kipas Angin Tempel Miyako 1 Unit
Kurang Baik
Bireuen, 27 Mei 2015

Ka. Ruang Perinatologi Pengurus Barang
Nurhayati Zahararuddin
Nip. 19680510 199003 2 007 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Maidiawati, S.Kep

Nip : 19740502 199003 2 002
Jabatan : Ka. Ruang UPIP
No
Urut
1 Kursi karyawan Futura 1 buah Baik & Cukup

Ka. Ruang UPIP Pengurus Barang
Maidiawati, S. Kep Zahararuddin

Nip. 19740502 199003 2 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005

:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Fairus
Nip : 19780604 200701 2 001
Jabatan : Ka. Ruang Rawat Jamsostek
No
Urut
1 EKG 1 Unit Baik & Cukup
Bireuen, 1 September 2015

Ka. Ruang Rawat Jamsostek Pengurus Barang
Fairus Zahararuddin
Nip. 19780604 200701 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
SUMBER DANA APBK - P BIREUEN JASA LAYANAN 2014
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Safrita Hanum

Nip : 19780827 200604 2 010
Jabatan : Ka. Ruang CO
No
Urut
1 Printer dengan Pita Epson Lq - 2190 1 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang CO Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Safrita Hanum Zahararuddin

Nip. 19780827 200604 2 010 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Ariz Fani, S.ST

Nip : 19811224 200801 1 002
Jabatan : Ka. Poli Fisioterapi
No
Urut
1 Kulkas (kecil) Midea/ HS-65L 1 unit Baik & Cukup

Ka. Poli Fisioterapi Pengurus Barang
Ariz Fani, S.ST Zahararuddin

Nip. 19811224 200801 1 002 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Muhibuddin, A.Md,Rad

Nip : 19822901 200801 1 001
No Tahun
Urut Pengadaan
1 Regulator Oksigen Sharp 1 Unit

Baik

Ka. Ruang Radiologi Pengurus Barang
Muhibuddin, A.Md, Rad Zahararuddin

Nip. 19822901 200801 1 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
Baik &
2
Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Mawardi, SST

Nip : 19761207 200112 1 005
Jabatan : Operator SIMAK
No
Urut
1 Labtop Toshiba 1 Unit Baik & Cukup

Operator SIMAK Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
MAWARDI, SST Zahararuddin

Nip. 19761207 200112 1 005 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Sastri Delila, Apt

Nip : 19820416 200904 2 006
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi/ Apotik
No
Urut
1 Kursi karyawan Futura 1 buah Baik & Cukup

Ka. Instalasi Farmasi Pengurus Barang
Sastri Delila, Apt Zahararuddin

Nip. 19820416 200904 2 006 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Yuldawita RZ
Nip : 19720722 199503 2 001
Jabatan : Ka. Ruang Instalasi Gizi
No
Urut
1 Kulkas Samsung / 2 pintu 1 Unit Baik & Cukup

Ka. Ruang Instalasi Gizi Pengurus Barang
Yuldawita RZ Zahararuddin
Nip. 19720722 199503 2 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Sumaidi
Nip : 19720818 200604 1 004
Jabatan : Ka. Ruang LAB
No
Urut
1 Kulkas - mini Media 1 unit

Baik & Cukup

Ka. Ruang LAB Pengurus Barang
Sumaidi Zahararuddin
Nip. 19720818 200604 1 004 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Rabu Tanggal Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
yang mana Barang tersebut diserahkan kembali kepada PT. SAFINA TUNGGAL LESTARI untuk digantikan
dengan Barang yang baru sesuai dengan pesanan yg tercantum di dalam KSO, dan rekanan dengan ini
menyatakan bersedia untuk mengantikannya dengan Barang baru berdasarkan dengan Merk/Type yang
sama.
No
Nama Barang Merk / Type/Ukuran Volume Ket
Urut
24 x 30 8 Box
35 x 35 20 Box
1 Film Agfa CP-G Plus Tidak Bisa
30 x 40 8 Box
Berfungsi
35 x 43 6 Box
Yang Menerima Bireuen, 3 September 2014

An.PT. Safina Tunggal Lestari Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Mursal Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Kasie Penunjang Medis
M. Nur Mubin, SE
Nip. 19621231 200112 1 008
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Rabu Tanggal Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
yang mana Barang tersebut diserahkan kembali kepada PT. AYLA MEDIKA untuk digantikan dengan
Barang yang baru sesuai dengan pesanan yg tercantum di dalam KSO, dan rekanan dengan ini
menyatakan bersedia untuk mengantikannya dengan Barang baru berdasarkan dengan Merk/Type yang
sama.
No
Nama Barang Merk / Type/Ukuran Volume Ket
Urut
24 x 30 10 Box
1 Film Agfa CP-G Plus Tidak Bisa
35 x 35 10 Box
Berfungsi
Yang Menerima Bireuen, 3 September 2014

An.PT. Ayla Medika Yang Menyerahkan
Pengurus Barang
Mursal Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Kasie Penunjang Medis
M. Nur Mubin, SE
Nip. 19621231 200112 1 008
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Jumat Tanggal Empat Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Abdul Azis

Nip : 19760727 200801 1 001
Jabatan : Ka. Satpam
No
Urut
1 Halky Talky / Radio (HT) Alinco 2 Unit

Baik & Cukup
2 Gembok Pintu 2 Buah

Pengurus Barang
Abdul Azis Zahararuddin

Nip. 19760727 200801 1 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Abdul Azis

Nip : 19760727 200801 1 001
Jabatan : Ka. Satpam
No
Urut
1 Kipas Angin Miyako 1 unit Baik & Cukup

Ka. Satpam Pengurus Barang
Abdul Aziz Zahararuddin

Nip. 19760727 200801 1 001 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Muhammad Kamarullah

Nip :
Jabatan : Ka. Satpam UPIP
No
Urut
1 Kipas Angin Miyako 1 unit Kurang Baik

Ka. Satpam UPIP Pengurus Barang
Muhammad Kamarullah Zahararuddin

Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
2 Baik & Cukup

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Syafrida Amriani

Nip :
Jabatan : Ka. Ruang Kasir Rawat Inap
No
Urut
1 Kursi Karyawan Futura 2 buah

Baik & Cukup

Ka. Ruang Kasir Rawat Inap Pengurus Barang
Syafrida Amriani Zahararuddin

Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Sebelas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Safwaliza, S.Kep

Nip : 19720102 200212 1 007
Jabatan : Sekretaris Ruang TIM JKN
No
Urut
1 UPS APC 1 unit

Pengurus Barang
An. Ka. Ruang JKN
Sekretaris RSUD dr. Fauziah Bireuen
Zahararuddin
Safwaliza, S. Kep
Nip. 19710814 200701 1 005
Nip. 19720102 200212 1 007
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami

Nip : 19690720 200604 2 002

Nip : 19740502 199003 2 002
Jabatan : Ka. UPIP
No Sumber
Urut Dana
Outsus
1 Ranjang Pasien + Tilam Busa 1 Unit
2011
Kurang Baik
2 Ranjang Pasien + Tilam Busa Supramax 1 Unit
& Cukup

Ka. Ruang ICU
Ka. UPIP
Maidiawati, S.Kep Fauziah, A.Md.Kep

19740502 199003 2 002 19690720 200604 2 002
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3

Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 1 Nip. 19710814 200701 1 005
Mengetahui
Atasan Langsung
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami

Nip : 19690720 200604 2 002

Nip : 19740402 199603 1 002
No Sumber
Urut Dana
Kurang Baik
& Cukup

Ka. Ruang ICU
Ka. IGD
Azhari, A.Md, Kep Fauziah, A.Md.Kep

Nip. 19740402 199603 1 002 Nip. 19690720 200604 2 002
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami

Nip : 19690720 200604 2 002
Nama : Jailani
Nip : 19661231 198803 1 352
Jabatan : Ka. Anastesi
No Sumber
Urut Dana

Ka. Ruang ICU
Ka. Anastesi
Jailani Fauziah, A.Md.Kep

Nip. 19661231 198803 1 352 Nip. 19690720 200604 2 002
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami

Nip : 19690720 200604 2 002

Nip : 19721011 200604 2 006
Jabatan : Ka. Ruang THT & Mata
No Sumber
Urut Dana
APBK
2013

Ka. Ruang ICU
Ka. Ruang THT & Mata
Ns. Sri Uniyati, S.Kep Fauziah, A.Md.Kep

Nip. 19721011 200604 2 006 Nip. 19690720 200604 2 002
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahriani
Nip : 19701115 199103 2 001
Jabatan : Ka. Poli Kebidanan
Nama : Nurhayati
Nip : 19680510 199003 2 007
No Sumber
Urut Dana
Outsus
1 Kulkas LG/ kecil 1 Unit Baik & Cukup
2010

Ka. Poli Kebidanan
Ka. Ruang Perinatologi
Nurhayati Zahriani
Nip. 19680510 199003 2 007 Nip. 19701115 199103 2 001
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
Nama : Mawardi, SST

Nip : 19761207 200112 1 005
Jabatan : Operator SIMAK
No
Urut
WD Elements,
1 HARDISK EXSTERNAL 1 Unit Baik & Cukup
SN;WX81AA4K3VC4

Pengurus Barang
Operator SIMAK
Zahararuddin
Mawardi, SST
Nip. 19710814 200701 1 005
Nip. 19761207 200112 1 005
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS KANTOR
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Jumat Tanggal Sembilan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,
1. Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
2. Nama : Safwaliza, S.Kep

Nip : 19720102 200212 1 007
Jabatan : Pejabat Pengadaan
Berdasarkan Keputusan Direktur RSUD dr. Fauziah Bireuen Nomor: peg.800/Kpts/058/2015 Tanggal 19
Juni 2015 Tentang Penunjukan Pemakaian Notebook. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA barang
Inventarisasi RSUD dr. Fauziah Bireuen yaitu :
No Tahun
Nama Barang Merk / Type No. Seri Volume Ket
Urut Pengadaan
1 LABTOP Lenovo / B40 2015 CB34848979 1 Unit Baik & Cukup
Sejak penyerahan barang diatas, maka barang inventaris tersebut telah menjadi tanggungjawab PIHAK
KEDUA untuk mengurus, menjaga, memelihara dan merawat dengan sebaik-baiknya dan digunakan
PIHAK KEDUA untuk keperluan dan kelancaran pelaksanaan tugas/jabatan pada RSUD dr. Fauziah
Bireuen. Apabila berakhir masa tugas/jabatan pada RSUD dr. Fauziah Bireuen barang inventarisasi
tersebut diserahkan kembali kepada Pengurus Barang RSUD dr. Fauziah Bireuen.
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Zahararuddin
Safwaliza
Nip. 19710814 200701 1 005
Nip. 19720102 200212 1 007
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nip : 19710814 200701 1 005
2. Nama : Multi Rajay

Nip : 19830805 200604 1 001
Jabatan : Operator PPTK Ka. Sub. Bag Umum dan Kepegawaian
Inventarisasi RSUD dr. Fauziah Bireuen yaitu:
No Tahun
Urut Pengadaan
Zahararuddin
Multi Rajay
Nip. 19710814 200701 1 005
Nip. 19830805 200604 1 001
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Nip : 19710814 200701 1 005
2. Nama : Munandar, AMTE

Nip : 19790215 200112 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Inventarisasi RSUD dr. Fauziah Bireuen yaitu :
No Tahun
Urut Pengadaan
Zahararuddin
Munandar, AMTE
Nip. 19710814 200701 1 005
Nip. 19790215 200112 1 002
Mengetahui
dr. Mukhtar. MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG
Nomor : 027 / / RSUD / 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,

Nip : 19740502 199003 2 002
Jabatan : Ka. UPIP RSUD dr. Fauziah Bireuen
Telah mengembalikan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005
No Sumber
Urut Dana
1 Tilam Pasien Tempahan 5 buah

Rusak Berat

Ka. UPIP
Ka. UPIP
Zahararuddin Maidiawati, S.Kep

Nip. 19710814 200701 1 005 19740502 199003 2 002
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahararuddin
Nip : 19710814 200701 1 005

:
Nama
Nip :1
No
Urut
1
2 Baik & Cukup
3
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami

Nip : 19690720 200604 2 002

Nip : 19740402 199603 1 002
No Sumber
Urut Dana
Kurang Baik
& Cukup

Ka. Ruang ICU
Ka. IGD
Azhari, A.Md, Kep Fauziah, A.Md.Kep

Nip. 19740402 199603 1 002 Nip. 19690720 200604 2 002
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami

Nip : 19690720 200604 2 002
Nama : Jailani
Nip : 19661231 198803 1 352
Jabatan : Ka. Anastesi
No Sumber
Urut Dana

Ka. Ruang ICU
Ka. Anastesi
Jailani Fauziah, A.Md.Kep

Nip. 19661231 198803 1 352 Nip. 19690720 200604 2 002
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2014

Nip : 19690720 200604 2 002

Nip : 19721011 200604 2 006
Jabatan : Ka. Ruang THT & Mata
No Sumber
Urut Dana
APBK
2013

Ka. Ruang ICU
Ka. Ruang THT & Mata
Ns. Sri Uniyati, S.Kep Fauziah, A.Md.Kep

Nip. 19721011 200604 2 006 Nip. 19690720 200604 2 002
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005
Nomor : 027 / / RSUD / 2014
Nama : Zahriani
Nip : 19701115 199103 2 001
Jabatan : Ka. Poli Kebidanan
Nama : Nurhayati
Nip : 19680510 199003 2 007
No Sumber
Urut Dana
Outsus
1 Kulkas LG/ kecil 1 Unit Baik & Cukup
2010

Ka. Poli Kebidanan
Ka. Ruang Perinatologi
Nurhayati Zahriani
Nip. 19680510 199003 2 007 Nip. 19701115 199103 2 001
Mengetahui;
Pengurus Barang
Zahararuddin
Nip. 19710814 200701 1 005

Blangko Pengembalian Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Pengembalian Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

SUMBER DANA APBK BIREUEN JASA LAYANAN 2014

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

Instrument untuk gigi dan mulut terdiri dari atas :

1 Nald Holder 14 cm OneMed 3 Pcs

2 Pinset Chirurgis 14 cm OneMed 3 Pcs

3 Pinset Anatomis 14 cm OneMed 3 Pcs

4 Mosquito Pean 14 cm JMC - Japan 3 Pcs

5 Gunting Jaringan 14 cm OneMed 3 Pcs Baik & Cukup

6 Gunting Tajam 14 cm OneMed 3 Pcs

7 Raspatorium Dentica / SS 3 Pcs

8 Bon Curreze SMIC / SS - China 3 Pcs

9 Cheek Retractor Ortho Quest 3 Pcs

10 Minor Surgery Set D - Medic / Aneroid 200 4 Set

Yang Menerima Bireuen, 22 April 2014

dr. Mukhtar. MARS

dr. Mukhtar. MARS

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

: Muhibuddin, A.Md Rad

1 Grid Film Uk. 35 x 43 JPI / 35 cm x 43 cm 1 Unit

3 Kaset Fim + Screen Green JPI / AFAB - W 1 Set

Yang Menerima Bireuen, 22 April 2014

Muhibuddin, A.Md Rad Zahararuddin

dr. Mukhtar. MARS

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

1 Ranjang Pasien ( lengkap ) - 1 Unit

2 Brangkar Pasien - 1 Unit

4 Stetoscope Litmann 1 Unit

5 Kursi Susun Futura 5 Unit

Yang Menerima Bireuen, 18 Juni 2014

dr. Mukhtar. MARS

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

: Muhibuddin, A.Md Rad

1 Grid Film Uk. 35 x 43 JPI / 35 cm x 43 cm 1 Unit

3 Kaset Fim + Screen Green JPI / AFAB - W 1 Set

Yang Menerima Bireuen, 22 April 2014

Muhibuddin, A.Md Rad Zahararuddin

dr. Mukhtar. MARS

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

Nama : Afdhal Zikri, MARS

1 Anti Virus Kaspersky 6 pcs

Bireuen, 29 Juli 2015

Afdhal Zikri, MARS Zahararuddin

dr. Mukhtar. MARS

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

Nama : Zulbahri ,SKM

1 Anti Virus Kaspersky 5 pcs

Bireuen, 29 Juli 2015

Zulbahri, SKM Zahararuddin

dr. Mukhtar. MARS

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

Nama : Jailani K, S.Kep

1 Anti Virus Kaspersky 4 pcs

Bireuen, 29 Juli 2015

dr. Mukhtar. MARS

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

Nama : Ti Aminah, SKM

1 Komputer ( CPU + Monitor LCD ) Lenovo 1 unit

Bireuen, 30 Juli 2015

dr. Mukhtar. MARS

Telah menyerahan barang - barang tersebut di bawah ini Kepada :

Nama : Rosmina, SKM

2 Baik & Cukup