KELOMPOK:

Formulir Analisis Penilaian Kepatuhan

Pelaksanaan Ketentuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang
A. Data Pemegang KKPR
1 Jenis KKPR : KKKPR
2 Nomor KKPR : 21212121212121
3 Nama Pemegang KKPR : PT. Gammara Laa Dalle
4 Alamat : Jl. Metro Tj. Bunga, Kp. Buyang, Kec. Mariso, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90121
5 Nomor Telepon : 0811 5798 989
6 Email : info@gammarahotel.co.id

B. Data Muatan KKPR yang dinilai

Hasil Penilaian Keterangan
Hasil Analisis
Kepatuhan (Tidak
Kesesuaian
Pelaksanaan Termuat/
dengan
No. Ketentuan berdasarkan KKPR Hasil Pemeriksaan dan Pengukuran Dokumentasi Ketentuan Belum dapat
ketentuan KKPR
KKPR dinilai)
(Sesuai/Tidak
(Patuh/Tidak
Sesuai)
Patuh)
(Foto lokasi
1 Lokasi Kegiatan kegiatan)
Alamat Jl. Metro Tj. Bunga Alamat Jl. Metro Tj. Bunga
Desa/Kelurahan Buyang Desa/Kelurahan Buyang
Kecamatan Mariso Kecamatan Mariso
Kabupaten/Kota Kota Makassar Kabupaten/Kota Kota Makassar
Provinsi Sulawesi Selatan Provinsi Sulawesi Selatan
Koordinat lokasi Koordinat lokasi
Lintang -5.156340 Lintang -5.156340
-5.156942 -5.156942
-5.157383 -5.157383
-5.157621 -5.157621
-5.159913 -5.159913
-5.159115 -5.159115
-5.159192 -5.159192
 Hasil Penilaian Keterangan
Hasil Analisis
Kepatuhan (Tidak
Kesesuaian
Pelaksanaan Termuat/
dengan
No. Ketentuan berdasarkan KKPR Hasil Pemeriksaan dan Pengukuran Dokumentasi Ketentuan Belum dapat
ketentuan KKPR
KKPR dinilai)
(Sesuai/Tidak
(Patuh/Tidak
Sesuai)
Patuh)
-5.158149 -5.158149
-5.157305 -5.157305
-5.157256 -5.157256
-5.157097 -5.157097
119.404799 119.404799
119.404103 119.404103
119.403431 119.403431
119.403398 119.403398
Bujur
119.405343 119.405343
Bujur 119.405773 119.405773
119.405956 119.405956
119.406388 119.406388
119.405601 119.405601
119.405377 119.405377
119.405395 119.405395
2 Luas Lahan
Panjang lahan
-
yang dimohon
Luas Lahan yang
dimohon 65.990 m2 Lebar lahan
-
yang dimohon
Luas lahan
65.990 m2
yang dimohon
Panjang lahan (Foto batas
-
yang disetujui lahan)
Luas Lahan yang
disetujui 65.990 m2 Lebar lahan
-
yang disetujui
Luas lahan
65.990 m2
yang disetujui

(Foto jenis
3 Jenis Kegiatan Hotel Bintang Jenis Kegiatan
kegiatan)
…………………...……
 Hasil Penilaian Keterangan
Hasil Analisis
Kepatuhan (Tidak
Kesesuaian
Pelaksanaan Termuat/
dengan
No. Ketentuan berdasarkan KKPR Hasil Pemeriksaan dan Pengukuran Dokumentasi Ketentuan Belum dapat
ketentuan KKPR
KKPR dinilai)
(Sesuai/Tidak
(Patuh/Tidak
Sesuai)
Patuh)

Jenis
Jenis Peruntukan
Peruntukan
Pemanfaatan
Pemanfaatan
4 Ruang (untuk - -
Ruang (untuk
PKKPR dan
PKKPR dan
RKKPR)
RKKPR)

5 Koefisien Dasar Bangunan

Panjang
Bangunan
lantai dasar …………………...……m
Lebar
Bangunan
lantai dasar …………………...……m
60%
Luas Lantai
Dasar (Foto lantai
Bangunan …………………...……m dasar
Luas lantai bangunan)
dasar:Luas
lahan …………………...……m
Perbandingan
Luas Lantai
Dasar dengan
Luas Lahan (x
100%)
…………………...……%
6 Koefisien Lantai Bangunan (Foto seluruh
2,5 Panjang lantai
bangunan bangunan)
lantai 2 …………………...……m
Lebar …………………...……m
bangunan
 Hasil Penilaian Keterangan
Hasil Analisis
Kepatuhan (Tidak
Kesesuaian
Pelaksanaan Termuat/
dengan
No. Ketentuan berdasarkan KKPR Hasil Pemeriksaan dan Pengukuran Dokumentasi Ketentuan Belum dapat
ketentuan KKPR
KKPR dinilai)
(Sesuai/Tidak
(Patuh/Tidak
Sesuai)
Patuh)
lantai 2
Luas
bangunan
2
lantai 2 …………………...……m
Panjang
bangunan
lantai 3 …………………...……m
Lebar
bangunan
lantai 3 …………………...……m
Luas
bangunan
2
lantai 3 …………………...……m
Dan
seterusnya
sesuai jumlah
lantai …………………...……
Jumlah lantai
bangunan …………………...……
Luas seluruh
lantai
bangunan:luas
lahan
…………………...……
7 Ketentuan Tata Bangunan (untuk KKKPR)

Tinggi Bangunan 125 Jumlah Lantai 22 lantai

(Foto seluruh
lantai
bangunan)
Tinggi
Bangunan
…………………...……m
8 Indikasi Program - Kegiatan -
 Hasil Penilaian Keterangan
Hasil Analisis
Kepatuhan (Tidak
Kesesuaian
Pelaksanaan Termuat/
dengan
No. Ketentuan berdasarkan KKPR Hasil Pemeriksaan dan Pengukuran Dokumentasi Ketentuan Belum dapat
ketentuan KKPR
KKPR dinilai)
(Sesuai/Tidak
(Patuh/Tidak
Sesuai)
Patuh)
Pemanfaatan
Ruang (untuk Pemanfaatan
PKKPR dan Ruang
RKKPR)
9 Pemenuhan Persyaratan Pelaksanaan Kegiatan Pemanfaatan Ruang
Dokumen yang Dokumen yang
- - (Foto dokumen
disyaratkan disyaratkan
dan/atau
aktivitas yang
Aktivitas yang Aktivitas yang
- - disyaratkan)
disyaratkan disyaratkan

10 Informasi Tambahan
Jarak (Foto jarak
Garis Sempadan bangunan bangunan
60
Bangunan terdepan terdepan
dengan pagar …………………...……m dengan pagar)
Jarak (Foto jarak
bangunan bangunan
terbelakang belakang
-
dengan garis dengan batas
batas petak petak
Jarak Bebas belakang belakang)
-
Bangunan Jarak (Foto jarak
bangunan bangunan
samping samping
-
dengan garis dengan batas
batas petak petak
samping samping)
Panjang lahan
Koefisien Dasar yang terdapat
Hijau 30% vegetasi …………………...……m (Foto kondisi
Lebar lahan vegetasi)
yang terdapat
vegetasi …………………...……m
 Hasil Penilaian Keterangan
Hasil Analisis
Kepatuhan (Tidak
Kesesuaian
Pelaksanaan Termuat/
dengan
No. Ketentuan berdasarkan KKPR Hasil Pemeriksaan dan Pengukuran Dokumentasi Ketentuan Belum dapat
ketentuan KKPR
KKPR dinilai)
(Sesuai/Tidak
(Patuh/Tidak
Sesuai)
Patuh)
Luas lahan
yang terdapat
vegetasi …………………...……m
Luas lahan
yang terdapat
vegetasi: luas
2
lahan …………………...……m
Perbandingan
Luas lahan
yang terdapat
30%
vegetasi
dengan luas
lahan (x 100%) …………………...……%
Lokasi Dibawah RTH atau
Basement Tidak dibawah RTH*)
Koefisien Tapak Panjang
Basement - - (Foto kondisi
Basement
Basement)
Lebar
-
Basement
Luas
-
Basement

- Jaringan (Foto utilitas

Jaringan Utilitas
Utilitas yang - yang
Kota
disyaratkan disyaratkan)
 Makassar, 09 Agustus 2023

Petugas Lapangan Petugas Lapangan Petugas Lapangan Petugas Lapangan

(Nama Lengkap (Nama Lengkap (Nama Lengkap (Nama Lengkap

Saudara/Saudari) Saudara/Saudari) Saudara/Saudari) Saudara/Saudari)
(NIP/NIK Saudara/Saudari) (NIP/NIK Saudara/Saudari) (NIP/NIK Saudara/Saudari) (NIP/NIK Saudara/Saudari)

Petugas Lapangan Petugas Lapangan Petugas Lapangan Petugas Lapangan

(Nama Lengkap (Nama Lengkap (Nama Lengkap (Nama Lengkap

Saudara/Saudari) Saudara/Saudari) Saudara/Saudari) Saudara/Saudari)
(NIP/NIK Saudara/Saudari) (NIP/NIK Saudara/Saudari) (NIP/NIK Saudara/Saudari) (NIP/NIK Saudara/Saudari)