LEMBAGA INSPEKSI TEKNIK

PT. LAIK INSTALASI LANGSUNG OPERASI

(LILO)
SURAT PENGAJUAN PEMINJAMAN
ALAT/BARANG DAN APD GUDANG

Kepada Yth.
Direktur PT LAIK INSTALASI LANGSUNG OPERASI
PT LILO

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :……………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………..
No. Tlp :……………………………………………………………………………..
Instansi :……………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman Alat/Baranga dan APD (terlampir). Untuk
Keperluan
(Terlampir).
Waktu peminjaman :…………………………Sampai dengan………………(tanggal atau pukul)
Digunakan di :………………………………….
Ketentuan : A. Saya akan mengembalikan Alat/Barang sesuai tanggal yang telah di
tentukan oleh surat pengajuan peminjaman
B. Saya akan mengembalikan Alat/Barang sesuai dengan kondisi awal
saat dipinjam
c. Jika terjadi kerusakan atau hilang, saya akan melakukan penggatian
dengan spesifikasi yang sama atau perbaikan
d. Saya akan membayar biaya perawatan sesuai dengan Daftar Biaya
Perawatan Alat/Barang yang telah ditentukan

Demikian permohonan ini saya ajukan, dengan harapan dapat di kabulkan. Atas perhatiannya
saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Jakarta……………………2023
Direktuk PT Laik Instalasi Langsung Operasi Hormat Saya

Yatna Supryatna ……………………….

Rukan Pondok Pinang Jl. Ciputat Raya 38-7 No.40, RT. 001 RW. 007
Pondok Pinang Kebayoran lama - Jakarta Selatan 12310
Telp.: 021-7438902/Hp: 081387959884 Email: lit.ptlilo2021@gmail.com