GREEN EMERALT

Jl K.H. Ahmad Dahlan, RT.004 Kelurhan Murung Sari Kecamatan Amuntai Tengah

No : 03.001/GE/II/2024 Amuntai, Februari 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Site Plan
Aplikasi SIKUMBANG Kepada Yth :
BAPAK BUPATI HSU

Melalui Dinas pekerjaan Umum

Dan Penataan Ruang Kabupaten
HSU

Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Hidayatullah
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl K.H. Ahmad Dahlan, RT.004
Kelurhan Murung Sari Kecamatan Amuntai Tengah

Dengan ini saya mengajukan permohonan pengajuan pengesahan site plan atas nama CV.Green Emerald
untuk keperluan persyaratan berkas di Aplikasi SIKUMBANG dalam hal pembangunan Rumah subsidi yang
terletak di Kelurahan Sungai Malang kecamatan Amuntai Tengah kabupaten Hulu Sungai Utara
Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy NPWP
3. Foto copy Akta Perusahaan dan pengesahan dari menteri yang berwenang
4. Foto Copy tanda lunas PBB tahun terakhir.
5. Foto Copy Izin lokasi/penetapan lokasi/penetapan status penggunaan tanah/izin penggunaan
tanah/atau bukti perolehan tanah melalui konsolidasi.
6. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dalam bentuk sertifikat atau bukti
perolehan/peralihan/penguasaaan hak atas tanah (rekapitulasi ditandatangani permohon terlampir)
7. Fotocopy peta bidang tamah dan/atau gambar hasil ukur dari kantor pertanahan.
8. Draft gambar dengan format baku disajikan dalam bentuk hardcopy dan soft copy (digital)

Demikianlah permohona ini disampaiakn , atasn bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

Muhammad Hidayatullah
 GREEN EMERALT
Jl K.H. Ahmad Dahlan, RT.004 Kelurhan Murung Sari Kecamatan Amuntai Tengah

REKAPITULASI KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR SURAT TANAH / BUKTI KEPEMILIKAN TANAH NOMOR SURAT LUAS

Amuntai, Februari 2024

Muhammad Hidayatullah