SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapriyadi
NIM : 190702070
Tempat, Tanggal Lahir : Singkil, 19-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Prodi : Teknik Lingkungan
Nomor Hp : 085261482775
Alamat : Ulee Kareng

Judul Proposal TA : Pemanfaatan Arang Aktif Ampas Kopi Sebagai Filtrasi

Dalam Pegelolaan Air Limbah Tahu

Dosen Pembimbing 1 : Arief Rahman, M.T

Dosen Pembimbing 2 : Mulyadi Abdul Wahid, M. Sc

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mematuhi ketentuan dan persyaratan
peminjaman Laboratorium Teknik Lingkungan dan alat Laboratorium Teknik Lingkungan
UIN Ar-Raniry Banda Aceh, yaitu :
1. merawat dan menjaga alat dari segala kerusakan selama periode peminjaman alat
sejak tanggal …………….. s/d ……………..2023.
2. akan bertanggung jawab apabila terjadi kerusakan alat Laboratorium Teknik
Lingkungan yang saya pinjam.
3. bersedia mematuhi aturan protokol pencegahan Covid-19 di lingkungan UIN Ar-
Raniry Banda Aceh.
4. memahami resiko dan konsekuensi bekerja di Laboratorium Teknik Lingkungan,
gedung Laboratorium Multifungsi UIN Ar-Raniry Banda Aceh dalam MASA
ANTISIPASI PENYEBARAN COVID-19.
5. bersedia untuk mengikuti / mematuhi segala aturan yang ada, yaitu peraturan bekerja
di Laboratorium Teknik Lingkungan dan petunjuk K3.
6. akan mematuhi batas waktu peminjaman berdasarkan yang telah ditetapkan.
7. berkewajiban untuk mengembalikan alat langsung ke Pimpinan Program Studi Teknik
Lingkungan UIN Ar-Raniry Banda Aceh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila kelak saya melanggar ataupun terdapat
ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya bersedia menanggung segala resiko yang
terjadi.
Banda Aceh, ………………2023

(Sapriyadi)
NIM. 190702070