Buku 1 Implementasi Pajak Muhammad Marhandega Wijaya - 1402204284 - AK4402

SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. LEMBAR 1

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT Dwi Ananda
ALAMAT WP : Jl Pedurungan Baru No. 27 Semarang
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
4 1 1 1 2 1 1 0 0
Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 1 7
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp 1,975,671 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : satu juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu sembilan ratus dua puluh dua
rupiah
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal , Tanggal
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : Nama Jelas :
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 - H.02
X NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06
A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 01.130.003.3 - 510 . 0
2. NAMA : A.02 PT CAHAYA MAKMUR
3. ALAMAT : A.03 JL. PENGGALANG NO. 7, SEMARANG
4. NO. TELEPON : A.04 (024)8687888 5. EMAIL : A.05
B. OBJEK PAJAK
KODE OBJEK JUMLAH PENERIMA JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 11 Rp 90,175,000 Rp 1,896,171
2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 4 Rp 19,750,000 Rp 79,500
4. BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04
4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05
4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06
4d. TENAGA AHLI 21-100-07
4e. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-08
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT

4f. BERKESINAMBUNGAN
21-100-09
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP

5. SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN
6. LAIN
21-100-11
7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12
8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13
9. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA 21-100-99
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN BERKALA SEBAGAI

10. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
27-100-99
11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 15 Rp 109,925,000 Rp 1,975,671
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01
13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI
MASA PAJAK X B.02 2017 B.03
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]
14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG : B.09 01.130.003.3 - 510 . 0 FORMULIR 1721
C. OBJEK PAJAK FINAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN
2. PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA
3. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH
21-402-01
4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99
5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR
D.09 D.10
1 LEMBAR
2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11
3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

1 LEMBAR 1 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13
4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN
2. NPWP : 01.130.003.3 - 510 . 0

E.02
3. NAMA : PT CAHAYA MAKMUR

E.02
4. TANGGAL : 31 - 1 - 2020
E.02
5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT. Dwi Ananda
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1 NPWP : A.01 68.125.210.1 - 504 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : DIREKTUR UTAMA
Akbar Perdana A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING : YA
A.04 A.11
9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 9,000,000

2. TUNJANGAN PPh
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 2,500,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 540,000

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 12,040,000

PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 500,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 270,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 770,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 11,270,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 135,240,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 63,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 72,240,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 5,836,000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 486,333

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 01.612.003.4 861 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -
2. NAMA : C.02 PT. Mahameru Mahajana C.03
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
2 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Direktur Pemasaran
Wicaksana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Direktur Keuangan dan Umum
Abdurahman A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Direktur Produksi
Permana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Staff Umum
Yuliawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 500,000



PENGURANGAN


17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 516,000


- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
1 NPWP : A.01 68.125.310.1. - 509 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Staf Pemasaran
Artanti A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN


16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) -
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG -


- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Staff Akuntansi
Puspitasari A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN


16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 940,800


- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Andriawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
1 NPWP : A.01 - - 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Staf Produksi
Wiryawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 1
PASPOR A.02
Astria A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Staf Ahli
Charles A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATA
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NA
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.130.003.3 -
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KE
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH PENGHASIL
NO. NPWP NAMA KODE OBJEK PAJAK
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 68,125,210,504,000 Akbar Perdana 1/31/2017 21-100-01 Rp 12,
2 68,125,211,504,000 Wicaksana 1/31/2017 21-100-01 Rp 8,
3 68,125,212,504,000 Abdurahman 1/31/2017 21-100-01 Rp 7,
4 68,125,213,504,000 Permana 1/31/2017 21-100-01 Rp 7,
5 68,125,214,504,000 Yuliawan 1/31/2017 21-100-01 Rp 5,
6 68,125,310,504,000 Artanti 1/31/2017 21-100-01 Rp 4,
7 68,125,311,504,000 Puspitasari 1/31/2017 21-100-01 Rp 4,
8 68,125,312,504,000 Andriawan 1/31/2017 21-100-01 Rp 5,
9 - Wiryawan 1/31/2017 21-100-01 Rp 5,
10 68,125,315,504,000 Astria 1/31/2017 21-100-01 Rp 6,
11 68,125,316,504,000 Charles 1/31/2017 21-100-01 Rp 15,
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) Rp 83,
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA ORANG
B. :
YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
area staples
NSIUN ATAU
NTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
YA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
510 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
AN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KODE
MASA PEROLEHAN
PPh DIPOTONG (Rp) PENGHASILAN
NEGARA
UTO (Rp) DOMISILI
(7) (8) (9) (10)

12,040,000 Rp 486,333
8,072,000 Rp 92,870
7,822,000 Rp 118,495
7,572,000 Rp 125,370
5,800,000 Rp 43,000
4,952,000 -
4,952,000 Rp 3,920
5,800,000 -
5,800,000 Rp 51,600
6,000,000 Rp 33,750
15,100,000 Rp 940,833
83,910,000 Rp 1,896,171
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.130.003.3 -
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH PENGHA

NO. NPWP NAMA KODE OBJEK PAJAK
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) BRUTO (Rp
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- Widayanti 1/31/2017 21-100-03 Rp
- Aryanto 1/31/2017 21-100-03 Rp
- Udayana 1/31/2017 21-100-03 Rp
- Melina 1/31/2017 21-100-03 Rp
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) Rp

area staples
L)
FORMULIR 1721 - II
1721-VI

510 . 0 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
AH PENGHASILAN KODE
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
BRUTO (Rp) DOMISILI
(7) (8) (9)

5,200,000 Rp 42,000
4,550,000 -
5,000,000 Rp 7,500
5,000,000 Rp 30,000
19,750,000 Rp 79,500
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] - 01.130.003.3 - 510 - 0
KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 4111121 100 Rp 1,975,671 0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) Rp 1,975,671

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

1. : - -
NPWP A.01 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 Widayanti
4. ALAMAT : A.04 Jl. Petung No. 2, Semarang
5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK
(TIDAK BER- (1%) (Rp)
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 IDR 5,200,000.00 IDR 62,400,000.00 6% IDR 42,000.00
C.01
1. NPWP : 01. 512.002.2 - 504 - 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : PT Dwi Ananda - -
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
3. NAMA : A.03 Aryanto
4. ALAMAT : A.04 Jl. Wulung No 2, Semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 100 - 3 Rp 4,550,000 Rp 54,600,000 6% NIHIL
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
3. NAMA : A.03 Udayana
4. ALAMAT : A.04 Jl. Pring No. 2, Semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 6% Rp 7,500
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
3. NAMA : A.03 Melina
4. ALAMAT : A.04 jl. Bambu No. 2, Semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 6% Rp 30,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 1 1 0 0
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang : sembilan juta sembilan ribu dua ratus dua belas rupiah

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
area staples
area barcode
[mm - yyyy] H.01 - H.02
H.05 H.06
1. NPWP : A.01 01.130.003.3 - 510 . 0
B. OBJEK PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. BUKAN PEGAWAI

21-100-09

21-100-10
6. LAIN
21-100-11

27-100-99

16
-
HALAMAN 1

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-02
3. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH 21-402-01
D. LAMPIRAN
1 LEMBAR
D.09 D.10
1 LEMBAR

LEMBAR

1 LEMBAR 1 LEMBAR

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
2. NPWP : 01.130.003.3 - 510 . 0

E.02

E.02
4. TANGGAL : 31 - 1 - 2020
E.02
5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
FORMULIR 1721
H.06
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
Rp 9,040,858
Rp 79,500
Rp 9,120,358
JUMLAH (Rp)
FORMULIR 1721
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
suai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
mpirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
Akbar Perdana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh


7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp 13,500,000

PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
2 A.07
PASPOR A.02
Wicaksana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Abdurahman A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Permana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Yuliawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Artanti A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Puspitasari A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Andriawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA

2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Wiryawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 1
PASPOR A.02
Astria A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
Charles A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN


19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 1,065,833


- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.130.003.3 - 510 . 0
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH PENGHASILAN
NO. NPWP NAMA KODE OBJEK PAJAK PPh DIPOTONG (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 68,125,210,504,000 Akbar Perdana 3/31/2017 21-100-01 Rp 25,540,000 Rp 2,511,333
2 68,125,211,504,000 Wicaksana 3/31/2017 21-100-01 Rp 15,822,000 Rp 460,995
3 68,125,212,504,000 Abdurahman 3/31/2017 21-100-01 Rp 20,222,000 Rp 707,495
4 68,125,213,504,000 Permana 3/31/2017 21-100-01 Rp 16,872,000 Rp 567,120
5 68,125,214,504,000 Yuliawan 3/31/2017 21-100-01 Rp 15,800,000 Rp 518,000
6 68,125,310,504,000 Artanti 3/31/2017 21-100-01 Rp 13,352,000 Rp 221,040
7 68,125,311,504,000 Puspitasari 3/31/2017 21-100-01 Rp 10,202,000 Rp 253,295
8 68,125,312,504,000 Andriawan 3/31/2017 21-100-01 Rp 13,300,000 Rp 409,750
9 - Wiryawan 3/31/2017 21-100-01 Rp 13,300,000 Rp 698,850
10 68,125,315,504,000 Astria 3/31/2017 21-100-01 Rp 13,500,000 Rp 390,000
11 68,125,316,504,000 Charles 3/31/2017 21-100-01 Rp 25,100,000 Rp 2,440,833
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) Rp 183,010,000 Rp 9,178,711
B. :
area staples
FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
KODE
MASA PEROLEHAN
NG (Rp) PENGHASILAN
NEGARA
DOMISILI
(9) (10)
2,511,333
460,995
707,495
567,120
518,000
221,040
253,295
409,750
698,850
390,000
2,440,833
9,178,711
DAN/ATAU PASAL 26

NO. NPWP NAMA KODE OBJEK PAJAK PPh DIPOTONG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
- Widayanti 3/31/2017 21-100-03 Rp 5,200,000 Rp
- Aryanto 3/31/2017 21-100-03 Rp 4,550,000 NIHIL
- Udayana 3/31/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp
- Melina 3/31/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) Rp 19,750,000 Rp

area staples
FORMULIR 1721 - II

KODE
Ph DIPOTONG (Rp) NEGARA
DOMISILI
(8) (9)
42,000
NIHIL
7,500
30,000
79,500
area staples
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] - 01.130.003.3 - 510 - 0

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 4111121 100 Rp 9,058,211 0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
0 : UNTUK SSP
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 IDR 5,200,000.00 IDR 62,400,000.00 6% IDR 42,000.00
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 100 - 3 Rp 4,550,000 Rp 54,600,000 6% NIHIL
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 6% Rp 7,500
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 6% Rp 30,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 1 1 0 0
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
area staples
area barcode
[mm - yyyy] H.01 - H.02
H.05 H.06
1. NPWP : A.01 01.130.003.3 - 510 . 0
B. OBJEK PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. BUKAN PEGAWAI

21-100-09

21-100-10
6. LAIN
21-100-11

27-100-99

16
-
HALAMAN 1

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21-401-02
21-402-01
D. LAMPIRAN
1 LEMBAR
D.09 D.10
1 LEMBAR

LEMBAR

1 LEMBAR 1 LEMBAR

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
2. NPWP : 01.130.003.3 - 510 . 0

E.02

E.02
4. TANGGAL : 31 - 1 - 2020
E.02
5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
Akbar Perdana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
2 A.07
PASPOR A.02
Wicaksana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Abdurahman A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Permana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Yuliawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Artanti A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Puspitasari A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Kasir
Robby A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Andriawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA

2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Wiryawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 1
PASPOR A.02
Astria A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
Charles A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 68,125,210,504,000 Akbar Perdana 31/06/2017 21-100-01 Rp 12,040,000 Rp 486,333
2 68,125,211,504,000 Wicaksana 31/06/2017 21-100-01 Rp 8,072,000 Rp 92,870
3 68,125,212,504,000 Abdurahman 31/06/2017 21-100-01 Rp 7,822,000 Rp 118,495
4 68,125,213,504,000 Permana 31/06/2017 21-100-01 Rp 7,572,000 Rp 125,370
5 68,125,214,504,000 Yuliawan 31/06/2017 21-100-01 Rp 5,800,000 Rp 43,000
6 68,125,310,504,000 Artanti 31/06/2017 21-100-01 Rp 4,952,000 NIHIL
8 68,125,312,504,000 Andriawan 31/06/2017 21-100-01 Rp 5,800,000 Rp 14,146
9 68.126.612.1.504.000 Robby 31/06/2017 21-100-01 Rp 6,265,000 NIHIL
10 - Wiryawan 31/06/2017 21-100-01 Rp 5,800,000 NIHIL
11 68,125,315,504,000 Astria 31/06/2017 21-100-01 Rp 6,000,000 Rp 33,750
12 68,125,316,504,000 Charles 31/06/6017 21-100-01 Rp 15,100,000 Rp 940,833
13
14
15
16
17
18
19
20
B. :
area staples
FORMULIR 1721 - I

KODE
MASA PEROLEHAN
NG (Rp) PENGHASILAN
NEGARA
DOMISILI
(9) (10)
486,333
92,870
118,495
125,370
43,000
3,920
14,146
33,750
940,833
1,858,717
DAN/ATAU PASAL 26

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Widayanti 31/06/2017 21-100-03 Rp 5,200,000 Rp
2 - Aryanto 31/06/2017 21-100-03 Rp 4,550,000 NIHIL
3 - Udayana 31/06/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp
4 - Melina 31/06/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp
5 - Eko 31/06/2017 21-100-03 Rp 5,250,000 NIHIL
6 - Asep 31/06/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 NIHIL
7 - Adi 31/06/2017 21-100-03 Rp 3,750,000 Rp
8 - Dion 31/06/2017 21-100-03 Rp 3,200,000 NIHIL

area staples
FORMULIR 1721 - II

KODE
DOMISILI
(8) (9)
42,000
NIHIL
7,500
30,000
NIHIL
NIHIL
9,000
NIHIL
88,500
area staples
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] - 01.130.003.3 - 510 - 0

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 4111121 100 Rp 2,142,546 0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
0 : UNTUK SSP
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 IDR 5,200,000.00 IDR 62,400,000.00 6% IDR 42,000.00
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 100 - 3 Rp 4,550,000 Rp 54,600,000 6% NIHIL
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 6% Rp 7,500
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 6% Rp 30,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
3. NAMA : A.03 Eko
4. ALAMAT : A.04 Jl. Akasia No. 1. Semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 IDR 5,250,000.00 IDR 5,250,000.00 6% NIHIL
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
3. NAMA : A.03 Asep
4. ALAMAT : A.04 Jl Maoni No. 1, Semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 IDR 5,000,000.00 IDR 5,000,000.00 6% NIHIL
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
3. NAMA : A.03 Adi
4. ALAMAT : A.04 Jl. Pinus, No 1, semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 IDR 3,750,000.00 IDR 3,750,000.00 6% IDR 9,000.00
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
3. NAMA : A.03 Dion
4. ALAMAT : A.04 Jl Jati No 1. Semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 IDR 3,200,000.00 IDR 3,200,000.00 6% NIHIL
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 1 1 0 0
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
area staples
area barcode
[mm - yyyy] H.01 - H.02
H.05 H.06
1. NPWP : A.01 01.130.003.3 - 510 . 0
B. OBJEK PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. BUKAN PEGAWAI
4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05 1 Rp 67,500,000 Rp 6,750,000

21-100-09

21-100-10 1 Rp 60,000,000 Rp 1,500,000
6. LAIN
21-100-11
8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 2 Rp 7,000,000 Rp 202,500
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN BERKALA SEBAGAI

27-100-99 1 Rp 17,000,000 Rp 3,400,000

16
-
HALAMAN 1

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01 1 52,000,000.00 100,000

21-401-02
21-402-01
5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4) 52,000,000.00 100,000
D. LAMPIRAN
1 LEMBAR
D.09 D.10
1 LEMBAR

LEMBAR

1 LEMBAR 1 LEMBAR

1 LEMBAR
D.07 D.08 D.14
2. NPWP : 01.130.003.3 - 510 . 0

E.02

E.02
4. TANGGAL : 31 - 1 - 2020
E.02
5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
Akbar Perdana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
2 A.07
PASPOR A.02
Wicaksana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Abdurahman A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Permana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Yuliawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Artanti A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Puspitasari A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : Kasir
Robby A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA

2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Wiryawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 1
PASPOR A.02
Astria A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
Charles A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 68.125.210.1.504.000 Akbar Perdana 8/31/2017 21-100-01 Rp 12,040,000 Rp 486,333
2 68.125.211.1.504.000 Wicaksana 8/31/2017 21-100-01 Rp 8,072,000 Rp 92,870
3 68.125.212.1.504.000 Abdurahman 8/31/2017 21-100-01 Rp 7,822,000 Rp 118,495
4 68.125.213.1.504.000 Permana 8/31/2017 21-100-01 Rp 7,572,000 Rp 125,370
5 68.125.214.1.504.000 Yuliawan 8/31/2017 21-100-01 Rp 5,800,000 Rp 43,000
6 68.125.310.1.504.000 Artanti 8/31/2017 21-100-01 Rp 4,952,000 NIHIL
7 68.125.311.1.504.000 Puspitasari 8/31/2017 21-100-01 Rp 4,952,000 Rp 3,920
8 68.126.612.1.504.000 Robby 8/31/2017 21-100-01 Rp 6,265,000 NIHIL
9 - Wiryawan 8/31/2017 21-100-01 Rp 5,800,000 Rp 51,600
10 68.125.315.1.504.000 Astria 8/31/2017 21-100-01 Rp 6,000,000 Rp 33,750
11 68.125.316.1.504.000 Charles 8/31/2017 21-100-01 Rp 15,100,000 Rp 940,833
12
13
14
15
16
17
18
19
20
B. :
area staples
FORMULIR 1721 - I

KODE
MASA PEROLEHAN
NG (Rp) PENGHASILAN
NEGARA
DOMISILI
(9) (10)
486,333
92,870
118,495
125,370
43,000
3,920
51,600
33,750
940,833
1,896,172
DAN/ATAU PASAL 26

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Widayanti 8/31/2017 21-100-03 Rp 5,200,000 Rp
2 - Aryanto 8/31/2017 21-100-03 Rp 4,550,000 NIHIL
3 - Udayana 8/31/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp
4 - Melina 8/31/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp
5 78.555.333.5.542.000 Olivia Agusta 8/31/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp
6 68.126.209.1.509.000 Budiman 8/31/2017 21-100-03 Rp 60,000,000 Rp
7 65.023.201.2.541.000 Lucy Laksmina 8/31/2017 21-100-03 Rp 17,000,000 Rp
8 68.125.211.1.504.000 Wicaksana 8/31/2017 21-100-03 Rp 4,000,000 Rp

area staples
FORMULIR 1721 - II

KODE
DOMISILI
(8) (9)
42,000
NIHIL
7,500
30,000
125,000
1,500,000
77,500
917,520
2,699,520
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGH
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti p
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG :
BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 68.125.312.1.504.000 Andriawan 8/31/2017
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

area staples
PENGHASILAN PASAL 21
FORMULIR 1721 - III
gan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII

MOTONG : H.02 - . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
JUMLAH PENGHASILAN
KODE OBJEK PAJAK PPh DIPOTONG (Rp)
y) BRUTO (Rp)
(6) (7) (8)
21-401-01 Rp 52,000,000 Rp 100,000
Rp 52,000,000 Rp 100,000
area staples
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] - 01.130.003.3 - 510 - 0

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 4111121 100 Rp 13,904,671
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
0 : UNTUK SSP
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 IDR 5,200,000.00 IDR 5,200,000.00 6% IDR 42,000.00
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 100 - 3 Rp 4,550,000 Rp 4,550,000 6% NIHIL
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 6% Rp 7,500
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 6% Rp 30,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - 542 -
NPWP A.01 78.555.333.5 0 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 Olivia Agusta
4. ALAMAT : A.04 Jl. Gemah Ripah No. 12 Yogyakarta
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 9 IDR 5,000,000.00 IDR 5,000,000.00 5% IDR 125,000.00
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - 509 -
NPWP A.01 68.126.209.1. 0 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 Budiman
4. ALAMAT : A.04 Jl. Pemuda No. 8, Semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 10 IDR 60,000,000.00 IDR 60,000,000.00 6% IDR 1,500,000.00
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
3. NAMA : A.03 Siti Nurnaniza
4. ALAMAT : A.04 Johoe, Malaysia
5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05

X YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 7 IDR 17,000,000.00 IDR 17,000,000.00 6% IDR 3,400,000.00
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - 504 -
NPWP A.01 68.125.211.1. 0 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 Wicaksana
4. ALAMAT : A.04 Jl. Tlogomulyo No. 200, Semarang
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 5 IDR 4,000,000.00 IDR 4,000,000.00 5% IDR 917,520.00
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA
21 FORMULIR 1
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Pene
Lembar 2 : Untung Pem

1. : - 510 -
NPWP A.01 07.301.314.4 0 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 Andriawan
4. ALAMAT : A.04 Jl. Pahlawan No. 30, Semarang
PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp) TARIF
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
21 - 401 - 1 IDR 52,000,000 0-5% IDR
C.01
1. NPWP : 01.512.002.2 - 504 - 0 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : PT Dwi Ananda 31 - 8 - 2020
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)
1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
FORMULIR 1721 - VII
Untuk Penerima Penghasilan
Untung Pemotong
PPh DIPOTONG
(Rp)
(4)
IDR 100,000
PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 4 1 0 4
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 4 1 0 2
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 4 1 0 0
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 4 1 0 1
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7
Jumlah Pembayaran : Rp 675,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 7 1 0 0
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 /
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
2. Nama : P T D W I A N A N D A
3. Alamat : J L P E D U R U N G A N
BAGIAN B. OBJEK PAJAK

1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Dividen *) 411124/101 Rp 36,000,000 Rp 5,400,000
2. Bunga **) 411124/102 Rp 4,500,000 Rp 675,000
3. Royalti 411124/103
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100 Rp 7,000,000 Rp 1,050,000
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100 Rp 3,100,000 Rp 62,000
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain :****)
1) Jasa Akuntansi Rp 15,000,000 Rp 2,250,000
2) Jasa Perawatan Mesin Rp 39,000,000 Rp 6,750,000
3) …………………………...………………………………………………………………………
7. ….…………………………….……………….……….….………….………….……
JUMLAH Rp 104,600,000 Rp 16,187,000
Terbilang …………………………………………………………….…………………………………………….………………………..…………………………
2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong
Perkiraan
Jumlah Penghasilan Bruto
Uraian KAP/KJS Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Dividen 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104 Rp 17,000,000 Rp 3,400,000
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100 Rp 67,500,000 Rp 6,750,000
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH Rp 84,500,000 Rp 10,150,000
Terbilang ……………..…………………………………………………………………………………………………………….………………………..…………………………
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. Surat Setoran Pajak : lembar. 4. Surat Kuasa Khusus.

2. Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).
BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Tanggal
Nama P T D W I A N A N D A 3 1 0 8 2 0 1 7
NPWP 0 1 5 1 2 0 0 2 2 - 5 0 4 0 0 0 tanggal bulan tahun
Tanda Tangan & Cap Tanggal 3 1 0 8 2 0 1 7 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun
F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 /
JENDERAL PAJAK
Bukti Pemotongan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal (Rp) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. PPH PASAL 23
1 01.102.301.2.517.000 KAP Kurniawan & Rekan 8/31/2017 Rp 15,000,000.00 Rp 2,250,000.00

2 01.111.222.1.518.000 CV Mekanika Raya 8/31/2017 Rp 39,000,000.00 Rp 5,850,000.00
3 01.103.450.1.503.000 PT Perdana 31/08/17 Rp 8,000,000.00 Rp 1,200,000.00
4 02.444.666.3.518.000 CV Ardila Mergantara 31/08/17 Rp 12,000,000.00 Rp 1,800,000.00
5 01.023.321.2.503.000 PO Nyaman Selamat 31/08/17 Rp 3,100,000.00 Rp 62,000.00
6 01.191.203.2.506.000 CV Adversindo 31/08/17 Rp 7,000,000.00 Rp 1,050,000.00
7 01.112.901.1.503.000 PT Putra 31/08/17 Rp 16,000,000 Rp 2,400,000
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH Rp 100,100,000 Rp 14,612,000
B. PPH PASAL 26
1 Prudential Life 31/08/17 Rp 67,500,000 Rp 6,750,000

2 Siti Nurnaniza 31/08/17 Rp 17,000,000 Rp 3,400,000
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH Rp 84,500,000 Rp 10,150,000
PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 0
Nama tanggal bulan tahun
NPWP - Tanda Tangan & Cap
D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) /
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 - 5 0 4 0 0 0
2. Nama : P T D W I A N A N D A
3. Alamat : JL P E D U R U N G A N B A R U N O 2 7
BAGIAN B. OBJEK PAJAK

PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Obyek PajaK Tarif
(Rp) (%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401 Rp 3,500,000 15% Rp 525,000
4. Hadiah Undian 411128/405 Rp 10,200,000 25% Rp 2,550,000
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403 Rp 5,100,000 10% Rp 510,000
6. Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Konstruksi
c. Pengawas Konstruksi
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419 Rp 4,000,000 10% Rp 400,000
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ……………...…………..……………………………………
b. ……………...……………...…………………………………
c. ……………...……………………...…………………………
JUMLAH Rp 22,800,000 Rp 3,985,000
Terbilang : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. Surat Setoran Pajak : lembar.

2. Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).
3. Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) : lembar.
4. Surat Kuasa Khusus.
BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Tanggal
Nama P T D W I A N A N D A 2 0
NPWP 0 1 5 1 2 0 0 2 2 - 5 0 4 0 0 0 tanggal bulan tahun
Tanda Tangan & Cap Tanggal 3 1 0 8 2 0 1 7 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun
F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) /
JENDERAL PAJAK
Bukti Pemotongan/Pemungutan Nilai Obyek PPh yang Dipotong

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal Pajak (Rp) /Dipungut (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 76.120.103.5.407.000 Rifda Salsabila 31/08/17 4,000,000 400,000

2 01.029.210.2.506.000 PT Mandala 31/08/17 3,500,000 525,000
3 - Any Budi Lestari 31/08/17 10,200,000 2,550,000
4 01.029.210.2.503.000 PT Century 31/08/17 Rp 5,100,000 Rp 510,000
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH 22,800,000 3,985,000
PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal
Nama tanggal bulan tahun
NPWP - Tanda Tangan & Cap
D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 7 6 1 2 0 1 0 3 5 4 0 7 0 0 0
NAMA WP : Rifda Salsabila
ALAMAT WP : Jl. Kucica A.48, Bekasi
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 8 4 1 9
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 0 2 9 2 1 0 2 5 1 3 0 0 0
NAMA WP : PT Century
ALAMAT WP : Jl. Johar No. 123, Semarang
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 8 4 0 3
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 0 2 9 2 1 0 2 5 1 3 0 0 0
NAMA WP : Any Budi Lestari
ALAMAT WP : Jl. Muria No. 201, Kudus
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 8 4 0 5
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP :
Uraian Pembayaran :
4 1 1 1 2 1 1 0 0
Masa Pajak
Tahun Pajak
X 2 0 1 7

Terbilang :

Tanggal , Tanggal
F.2.0.32.01
area staples
area barcode
[mm - yyyy] H.01 - H.02
H.05 H.06
1. NPWP : A.01 01.130.003.3 - 510 . 0
B. OBJEK PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. BUKAN PEGAWAI

21-100-09

21-100-10
6. LAIN
21-100-11

27-100-99

16
-
HALAMAN 1

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21-401-02
21-402-01
D. LAMPIRAN
1 LEMBAR
D.09 D.10
1 LEMBAR

LEMBAR

1 LEMBAR 1 LEMBAR

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
2. NPWP : 01.130.003.3 - 510 . 0

E.02

E.02
4. TANGGAL : 31 - 1 - 2020
E.02
5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
Akbar Perdana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
2 A.07
PASPOR A.02
Wicaksana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Abdurahman A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Permana A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Yuliawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Artanti A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Puspitasari A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
Robby A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA

2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02
Wiryawan A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 1
PASPOR A.02
Astria A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA

NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 01
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.514.002.2 504 000
NAMA
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
1 A.07
PASPOR A.02
Charles A.10
A.04 A.11

A.12
###

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO

2. TUNJANGAN PPh



PENGURANGAN




- -
###
###
### - ###
-###
###
###
[dd - mm - yyyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 68,125,210,504,000 Akbar Perdana 12/31/2017 21-100-01 Rp 12,040,000 Rp 486,333
2 68,125,211,504,000 Wicaksana 12/31/2017 21-100-01 Rp 8,072,000 Rp 92,870
3 68,125,212,504,000 Abdurahman 12/31/2017 21-100-01 Rp 7,822,000 Rp 118,495
4 68,125,213,504,000 Permana 12/31/2017 21-100-01 Rp 7,572,000 Rp 125,370
5 68,125,214,504,000 Yuliawan 12/31/2017 21-100-01 Rp 5,800,000 Rp 43,000
6 68,125,310,504,000 Artanti 12/31/2017 21-100-01 Rp 4,952,000 NIHIL
9 68.126.612.1.504.000 Robby 12/31/2017 21-100-01 Rp 6,265,000 Rp 48,534
10 - Wiryawan 12/31/2017 21-100-01 Rp 5,800,000 Rp 51,600
11 68,125,315,504,000 Astria 12/31/2017 21-100-01 Rp 6,000,000 Rp 33,750
12 68,125,316,504,000 Charles 12/31/2017 21-100-01 Rp 15,100,000 Rp 940,833
13
14
15
16
17
18
19
20
B. :
area staples
FORMULIR 1721 - I

KODE
MASA PEROLEHAN
NG (Rp) PENGHASILAN
NEGARA
DOMISILI
(9) (10)
486,333
92,870
118,495
125,370
43,000
3,920
48,534
51,600
33,750
940,833
1,944,705
DAN/ATAU PASAL 26

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Widayanti 12/31/2017 21-100-03 Rp 5,200,000 Rp
2 - Aryanto 12/31/2017 21-100-03 Rp 4,550,000 NIHIL
3 - Udayana 12/31/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp
4 - Melina 12/31/2017 21-100-03 Rp 5,000,000 Rp

area staples
FORMULIR 1721 - II

KODE
DOMISILI
(8) (9)
42,000
NIHIL
7,500
30,000
79,500
area staples
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] - 01.130.003.3 - 510 - 0

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 4111121 100 Rp 1,975,671 0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
0 : UNTUK SSP
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples
DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Desember oleh
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Wajob Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT Tahunan
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] - - -
NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)
(1) (2) (3)
1 Gaji, Upah, Bonus, Gratifikasi, Honorarium, Tunjangan Haari Raya, dll

2 Biaya Transportasi
3 Biaya Penyusutan dan Amortisasi
4 Biaya Sewa
5 Biaya Bunga Pinjaman
6 Biaya Sehubung dengan Jasa
7 Biaya Piutang Tak Tertagih
8 Biaya Royalti
9 Biaya Pemasaran/Promosi
10 Biaya Lainnya
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
0 : UNTUK SSP
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 5,200,000 62,400,000 6% 42,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 100 - 3 Rp 4,550,000 Rp 54,600,000 6% NIHIL
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 6% Rp 7,500
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - -
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 3 Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 6% Rp 30,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]



Buku 1 Implementasi Pajak Muhammad Marhandega Wijaya - 1402204284 - AK4402

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku 1 Implementasi Pajak Muhammad Marhandega Wijaya - 1402204284 - AK4402

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT SETORAN PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. LEMBAR 1

NAMA WP : PT Dwi Ananda

ALAMAT WP : Jl Pedurungan Baru No. 27 Semarang

Jumlah Pembayaran : Rp 1,975,671 Diisi dengan rupiah penuh

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : Nama Jelas :

2. NAMA : A.02 PT CAHAYA MAKMUR

3. ALAMAT : A.03 JL. PENGGALANG NO. 7, SEMARANG

4. NO. TELEPON : A.04 (024)8687888 5. EMAIL : A.05

KODE OBJEK JUMLAH PENERIMA JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 11 Rp 90,175,000 Rp 1,896,171

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN BERKALA SEBAGAI

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 15 Rp 109,925,000 Rp 1,975,671

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK X B.02 2017 B.03

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH PENERIMA JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 01.130.003.3 - 510 . 0

3. NAMA : PT CAHAYA MAKMUR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

9 KODE NEGARA DOMISILI :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 9,000,000

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 2,500,000

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 540,000

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 12,040,000

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 500,000

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 11,270,000

19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 486,333

1. NPWP : C.01 01.612.003.4 861 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

9 KODE NEGARA DOMISILI :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 6,200,000

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 1,500,000

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp 372,000

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR