SURAT PERNYATAAN

BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JANDI SUPRIADI
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pulau Jum’at, 24 Juni 2001
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Dsn. Mekar Jaya, RT/RW. 009/005 Desa Kuala Cenaku

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagaimana nama di atas tidak pernah
menyerahkan identitas saya/KTP atau dengan sendiri menyatakan ikut bergabung ke
dalam Partai Politik yaitu Partai Gerakan Indonesia Raya (Gerindra) dan identitas
saya digunakan oleh partai politik terkait, tanpa sepengetahuan dan saya bukanlah
Anggota Partai Politik tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Cenaku, 14 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

JANDI SUPRIADI