SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ani Nur Aini Rohaniyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Karanganyar, 17 Mei 2001/22 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : Gondosuli Lor RT 02/06, Gondosuli, Tawangmangu,
Karanganyar, Jawa Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. nama dan identitas saya digunakan oleh partai politik ......................... tanpa
sepengetahuan saya, dijadikan sebagai anggota atau pengurus partai politik*);
2. tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik dan tidak menjadi tim
kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Karanganyar, 15 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(Ani Nur Aini Rohaniyah)