Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Nurani Arimbi Cahyono
NIM : 0906560802
Program Studi : Psikologi, Fakultas Psikologi, Universitas Indonesia
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 31 Januari 1989
Alamat : Jalan Surapati No. 10 Bandung
HP : 0856 9703 4979

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa BBM
(Bantuan Belajar Mahasiswa) periode 2013.

Depok, 17 Oktober 2013


Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

Nurani Arimbi Cahyono


NIM. 0906560802