SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MIFTAHUL RAHMA
Tempat/Tanggal Lahir : Tarengge, 09 Agustus 2004
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMU
Alamat Lengkap : JL. Trans Malili Dusun Segitiga Emas Desa
Tarengge Kecamatan Wotu Kabupaten Luwu Timur
Nomor Telepon : 082248183402

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak melakukan perbuatan yang melanggar
norma agama, norma kesusilaan, norma sosial dan norma hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk mendapatkan beasiswa.

Tarengge, 25 Agustus 2023

Yang Menyatakan,

MIFTAHUL RAHMA