LAMPIRAN 1.

Format Surat Permohonan Pemeriksaan DNA dari Penyidik

KOP POLSEK/POLRES
---------------------------------------------------------
PRO JUSTITIA

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

No. Pol : --------------------------

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan DNA

Kepada

Yth. KAPUSDOKKES POLRI

di

Jakarta

U.p. Kalab DNA

1. Rujukan :

1) Laporan Polisi

2) ……………

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini pihak penyidik

mengajukan permohonan pemeriksaan DNA terhadap barang bukti berupa:
1) (contoh) Darah dalam tabung sebanyak 2cc an BAYU PRAKOSO,
terduga pelaku, No label BB: (diisi)
2) …………………….. No label BB:………….
3) ………………………No label BB:………….

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR/

RESORT atau Kasat/Kanit
Selaku Penyidik

-----------------------------------------------

Tembusan :
1. Direskrim Polda
LAMPIRAN 2. Format Berita Acara Penyitaan

KOP POLSEK/POLRES
---------------------------------------------------------
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENYITAAN BARANG BUKTI

----- Pada hari ini …………………… tanggal ………………………….bulan ……………… …

Tahun dua ribu tiga belas jam …….. saya : --------------------------------------------------------------
------------------------- ……………………………………………… ------------------------------ ---------
Pangkat, ………………………..Nrp. ……………………… Jabatan………………………. ..
dari kantor tersebut diatas bersama-sama dengan : --------------------------------------------------
----- 1. Nama, Pangkat, Nrp : ………………………………………………………………………
----- 2. Nama, Pangkat, Nrp : ……………………………………………………………………

masing-masing dari kantor yang sama, sesuai dengan : ----------------------------------------------

----- 1. Surat Perintah Penyitaan No.Pol. : SPP/ / / / polsek, tanggal ……

Telah melakukan penyitaan barang bukti berupa : ------------------------------------------------------

----- 1. (contoh) Darah dalam tabung sebanyak 2cc an BAYU PRAKOSO, terduga pelaku--
----- 2. ……………………………………………………………………………………………….
----- 3. ……………………………………………………………………………………………….
dari : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
staf Laboratorium DNA Pusdokkes Polri. -----------------------------------------------------------

Dengan disaksikan oleh : --------------------------------------------------------------------------------------

----- 1. Nama : …………………………………….…………
----- Pekerjaan : …………………………………………………………………….
----- Alamat : …………….…………………………………………………….
----- 2. Nama : ……………………………………………….
----- Pekerjaan : ………………………………………………………………….
----- Alamat : …………………………………………………………………….

Dalam perkara : …………………………………………………………………………………….

Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ------------------------------------------------------

Barang bukti diambil langsung dari staf Laboratorium DNA Pusdokkes Polri, kemudian
barang bukti dibungkus, disegel dan dilabel. -------------------------------------------------------------

----- Demikian berita acara penyitaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut diatas.. ------------------------------------------------------------------------------------

Staf Lab DNA Pusdokkes Polri Yang melakukan penyitaan

(……………………………………) (Penyidik)

Saksi
1. ……….
2. ……….
LAMPIRAN 3. Format Berita Acara Pembungkusan, Penyegelan dan Pelabelan

KOP POLSEK/POLRES
---------------------------------------------------------
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN, PENYEGELAN DAN PELABELAN BARANG BUKTI

----- Pada hari ini ....... tanggal.....bulan Maret tahun dua ribu sepuluh sekira jam 15.00 Wib
saya : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------- NAMA PENYIDIK ---------------------------------------------
Pangkat /NRPJabatan Penyidik dari kantor Kepolisian tersebut diatas bersama-sama
dengan : ---------------------------------------------------------------------------------------
----- 1. Nama, Pangkat, Nrp : ----------------------------------------
----- 2. Nama, Pangkat, Nrp : -------------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, sesuai dengan : ----------------------------------------------
----- 1. Surat Perintah Penyitaan No.Pol. : Sp.Sidik/ /III/2010/Reskrim, tanggal
----- 2. Surat Perintah Tugas No.Pol. : Sp.Gas/ /III/2010/Reskrim, tanggal

Telah melakukan pembungkusan dan penyegelan barang bukti berupa : ------------------------

----- 1. 1 (satu) gigi --------------------------------------------------------------------------------------
----- 2. Beberapa helai rambut--------------------------------------------------------------------------------
----- 3. 1 (satu) tulang iga --------------------------------------------------------------------------------------

Dengan disaksikan oleh : --------------------------------------------------------------------------------------

----- 1. Nama : (Pejabat Pemerintah setempat Ka RT perum Legenda)
----- Alamat : Perum Legenda Malaka Batam Kota-------------------------------
----- Pekerjaan : …………….…………………………………………………….
----- 2. Nama : ---------------------------------
----- Alamat : ---------------------------------
----- Pekerjaan : ---------------------------------

Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------

Pembungkusan dilakukan dengan memasukkan barang bukti kedalam plastik transparan.
Kemudian disegel dengan benang putih dan lak merah, lalu diberi label barang bukti.
Barang bukti yang sudah disegel tersebut, dimasukkan kedalam amplop cokelat untuk
dikirim langsung ke Laboratorium DNA Forensik Biddokpol Pusdokkes Polri di Jakarta
guna pemeriksaan DNA. ---------------------------------------------------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan Penyegelan Barang Bukti ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani
pada tanggal, bulan dan tahun diatas. ----------------------------------------------------------------------

PENYIDIK

NAMA
PANGKAT NRP

Saksi:

1. ……….

2. ……….
LAMPIRAN 4. Format Label BB

KOP POLSEK/POLRES
---------------------------------------------------------
PRO JUSTITIA

LABEL BARANG BUKTI

No. Pol. : BB / /III/2010/Reskrim

Jenis Barang Bukti : Gigi, rambut dan tulang iga------------------------------------------------

Berat dan atau Jumlah : masing-masing 1 (satu) buah --------------------------------------------
Ciri-ciri / sifat khusus : Padat dan keras -------------------------------------------------------------

Disita dari: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lokasi Kejadian Perkara : Perum Legenda Malaka Batam Kota -------------------------------
Lokasi penemuan : Semak-semak di Ruli depan SMPN 12 --------------------------------
Waktu Penemuan : Hari Rabu Tanggal 3 Maret 2010 Pukul 15.30 WIB -----------

Batam, Maret 2010

PENYIDIK
Stempel

NAMA
PANGKAT NRP