KOP SURAT PERUSAHAAN

Tangerang, Agustus 2024

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : Kepala BPBD Kabupaten Tangerang
Perihal : Permohonan Pemeriksaan C/Q Kabid Pencegahan dan
Alat Proteksi Kebakaran Kesiapsiagaan
Di
Jl Raya Curug Km 2 Curug
Kabupaten Tangerang

Dalam rangka meningkatkan upaya pencegahan Kebakaran pada Bangunan Gedung, dengan
ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan Alat Proteksi Kebakaran pada bangunan
Gedung sebagai berikut :

Nama Bangunan Gedung :

Alamat Bangunan Gedung :
Nama Pemohon/Penanggung Jawab :
Alamat Pemohon :
Jabatan pemohon :

Sebagai bahan Pertimbangan, bersama ini kami lampirkan juga Dokumen-Dokumen sebagai
berikut :

1. 1 lembar Fotocopy Kartu Identitas Pemohon (KTP)

2. 1 Lembar Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB/PBG)
3. 1 Fotocopy Gambar Mekanikan Elektrical /Lay out pemasangan sarana alat proteksi
Kebakaran

Demikian permohonan yang kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nama Bangunan Gedung

Jabatan Pemohon

…Nama Pemohon..