POLIS STANDAR ASURANSI KECELAKAAN DIRI INDONESIA

Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Polis ini, Penanggung akan membayar santunan atau penggantian biaya kepada Tertanggung atau Pemegang Polis atau Ahli Waris
sebagaimana disebutkan dalam Ikhtisar Polis, berdasarkan pada syarat dan kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan at au
dibuatkan endorsemen pada Polis ini.

BAB I
JAMINAN

PASAL 1
RISIKO YANG DIJAMIN

1. Polis ini menjamin risiko Kematian, Cacat Tetap, Biaya Perawatan dan atau Pengobatan yang secara langsung disebabkan oleh
suatu kecelakaan yaitu suatu kejadian atau peristiwa yang mengandung unsur kekerasan baik yang bersifat fisik maupun kimia,
yang datangnya secara tiba-tiba, tidak dikehendaki atau direncanakan, dari luar, terlihat, langsung terhadap Tertanggung yang
seketika itu mengakibatkan luka badani yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan oleh Ilmu Kedokteran, termasuk :
1.1. keracunan karena terhirup gas atau uap beracun, kecuali Tertanggung dengan sengaja memakai obat-obat bius atau
zat lain yang telah diketahui akibat-akibat buruknya termasuk juga pemakaian obat-obatan terlarang,
1.2. terjangkit virus atau kuman penyakit sebagai akibat Tertanggung dengan tidak sengaja terjatuh ke dalam air atau suatu
zat cair lainnya,
1.3. mati lemas atau tenggelam,
2. Polis ini menjamin risiko Kematian, Cacat Tetap, Biaya Perawatan dan atau Pengobatan yang diakibatkan oleh :
2.1. Masuknya virus atau kuman penyakit ke dalam luka yang diderita sebagai akibat dari suatu kecelakaan yang dijamin
polis.
2.2. Komplikasi atau bertambah parahnya penyakit yang disebabkan oleh suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis selama
dalam perawatan atau pengobatan yang dilakukan oleh dokter.

PASAL 2
HAK ATAS SANTUNAN

1. KEMATIAN (JAMINAN A)
Jaminan A akan diberikan dalam hal Tertanggung:
1.1. meninggal dunia dalam batas waktu 12 (dua belas) bulan sejak terjadinya kecelakaan, atau
1.2. hilang dan tidak diketemukan dalam waktu sekurang-kurangnya 60 hari sejak terjadinya kecelakaan
sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis.
2. CACAT TETAP (JAMINAN B)
Jaminan B akan diberikan dalam hal Tertanggung mangalami cacat tetap sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang
dijamin dalam polis, yang terdiri dari :
2.1. CACAT TETAP KESELURUHAN
Cacat Tetap Keseluruhan meliputi:
2.1.1. kehilangan penglihatan kedua belah mata, atau
2.1.2. hilang atau tidak berfungsinya kedua lengan, atau
2.1.3. hilang atau tidak berfungsinya kedua tungkai kaki, atau
2.1.4. hilang atau tidak berfungsinya: penglihatan satu mata dan satu lengan; penglihatan satu mata dan satu tungkai
kaki; atau satu tungkai kaki dan satu lengan.
Dapat diartikan pula sebagai Cacat Tetap Keseluruhan, dalam hal kegilaan atau kelumpuhan total yang diderita
Tertanggung sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
Cacat Tetap ini harus terjadi dalam waktu 12 (dua belas) bulan sejak terjadinya kecelakaan.
2.2. CACAT TETAP SEBAGIAN
Cacat Tetap Sebagian berupa hilang atau tidak berfungsinya sebagian dari anggota tubuh. Hak atas santunan ini berlaku
setelah dokter menetapkan keadaan cacat tetap yang diderita.

PT Great Eastern General Insurance Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan SK No. 126/AAUI/2006 v2 1
Apabila Tertanggung telah menerima santunan dalam hal Cacat Tetap, kemudian akibat kecelakaan yang sama itu Tertanggung
meninggal dunia maka hak atas santunan dalam hal Kematian akan diberikan setelah dikurangi dengan jumlah santunan Cacat Tetap
yang telah dibayarkan. Jika santunan Cacat Tetap yang telah dibayar lebih bes ar daripada santunan Kematian, maka Tertanggung
tidak berhak atas santunan Kematian.
3. BIAYA PERAWATAN ATAU PENGOBATAN (JAMINAN C)
Jaminan C akan diberikan dalam hal pembayaran atas penggantian biaya-biaya perawatan dan atau pengobatan yang dilakukan
dalam usaha untuk penyembuhan atau pemulihan sakit atau cidera yang diderita Tertanggung sebagai akibat langsung dari
suatu kecelakaan yang dijamin polis.
Hak atas penggantian ini diberikan sesuai dengan biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Tertanggung namun tidak melampaui Nilai
Pertanggungan yang tercantum didalam Ikhtisar Pertanggungan.

PASAL 3
BESARNYA SANTUNAN

1. KEMATIAN:
Santunan sebesar 100% (seratus persen) Nilai Pertanggungan untuk Jaminan A akan dibayarkan kepada Pemegang Polis atau
Ahli Waris yang namanya tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan.
2. CACAT TETAP :
2.1. CACAT TETAP KESELURUHAN
Santunan sebesar 100% (seratus persen) Nilai Pertanggungan untuk Jaminan B akan dibayarkan kepada Tertanggung.
2.2. CACAT TETAP SEBAGIAN
Santunan akan dibayarkan kepada Tertanggung berdasarkan tabel persentase dari Nilai Pertanggungan untuk Jaminan
B, sebagai berikut :

No Uraian Tabel %

1. Lengan kanan mulai dari sendi bahu 60 %

2. Lengan kiri mulai dari sendi bahu 50 %
3. Lengan kanan mulai dari atasnya sendi siku 50 %
4. Lengan kiri mulai dari atasnya sendi siku 40 %
5. Tangan kanan mulai dari atasnya pergelangan tangan 40 %
6. Tangan kiri mulai dari atasnya pergelangan tangan 30 %
7. Satu kaki mulai dari lutut sampai pangkal paha. 50 %
8. Satu kaki mulai dari mata kaki sampai lutut. 25 %
9. Ibu jari tangan kanan 15 %
10. Ibu jari tangan kiri 10 %
11. Jari telunjuk tangan kanan 10 %
12. Jari telunjuk tangan kiri 8%
13. Jari kelingking tangan kanan 8%
14. Jari kelingking tangan kiri 6%
15. Jari tengah atau manis tangan kanan 5%
16. Jari tengah atau manis tangan kiri 4%
17. Satu ibu jari kaki 8%
18. Satu jari kaki lainnya 5%
19. Sebelah mata 50 %
20. Pendengaran pada kedua belah telinga 50 %
21. Pendengaran pada sebelah telinga 25 %
22. Sebelah daun telinga secara keseluruhan 5%
 Dengan ketentuan :
2.2.1. Jumlah persentase dari seluruh cacat tetap yang diderita selama jangka waktu pertanggungan tidak melebihi
100% Nilai Pertanggungan untuk Jaminan B.
2.2.2. Bagi orang kidal pengertian kata ”kanan” dibaca ”kiri” dan sebaliknya.
2.2.3. Dalam hal kehilangan atas sebagian dari salah satu yang disebutkan di dalam tabel diatas, maka akan
diberikan jumlah santunan secara berbanding (menurut perbandingan) dalam angka persentase yang lebih
kecil dari skala persentase yang bersangkutan dengan bagian yang hilang itu.
2.2.4. Dalam hal kehilangan atau tidak berfungsinya lebih dari satu jari, maka santunan yang diberikan untuk itu
tidak melebihi yang telah ditetapkan untuk kehilangan tangan dari pergelangan tangan.
2.2.5. Dalam hal tidak berfungsinya anggota badan yang tercantum dalam tabel, santunan diberikan apabila tidak
berfungsinya anggota badan tersebut mencapai 50% (lima puluh persen) atau lebih berdasarkan Surat
Keterangan Dokter yang melakukan perawatan.

3. BIAYA PERAWATAN ATAU PENGOBATAN.

Jaminan ini dibayarkan kepada Tertanggung berdasarkan kuitansi asli yang dikeluarkan oleh dokter yang melakukan perawatan
atau pengobatan tersebut. Jumlah penggantian selama jangka waktu pertanggungan setinggi-tingginya sebesar Nilai
Pertanggungan Jaminan C.
Jaminan ini tidak berlaku bagi kuitansi yang dikeluarkan oleh pengobatan alternatif.

BAB II
PENGECUALIAN

PASAL 4
PENGECUALIAN

Polis ini tidak menjamin :

1. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat langsung dari Tertanggung :
1.1. turut serta dalam lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang yang sah (memiliki tiket resmi) dalam suatu pesawat udara
pengangkut penumpang oleh Maskapai Penerbangan yang memiliki izin untuk itu,
1.2. bertinju, bergulat dan semua jenis olah raga beladiri, rugby, hockey, olah raga diatas es atau salju, mendaki gunung atau
gunung es dan semua jenis olah raga kontak fisik, bungy jumping dan sejenisnya, memasuki gua-gua atau lubang-lubang
yang dalam, berburu binatang, atau jika Tertanggung berlayar seorang diri, atau berlatih untuk atau turut serta dalam
perlombaan kecepatan atau ketangkasan mobil atau sepeda motor, olah raga udara dan olah raga air,
1.3. dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam tindak kejahatan,
1.4. melanggar Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku,
1.5. menderita burut (hernia), ayan (epilepsy), sengatan matahari,
1.6. terserang atau terjangkit gangguan-gangguan atau virus atau kuman penyakit dalam arti yang seluas-luasnya dan
mengakibatkan antara lain timbulnya demam (hayfever), typhus, paratyphus, disentri, peracunan dalam makanan
(botulism), malaria, sampar (leptospirosis), filaria dan penyakit tidur karena gigitan atau sengatan serangga kedalam tubuh,
1.7. mengalami bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan karena mengidap penyakit gula, peredaran darah yang kurang
baik, pembesaran pembuluh darah, butanya satu mata jika mata yang lain tertimpa kecelakaan.
Dalam hal ini besarnya santunan diberikan tidak lebih tinggi dari yang akan diberikan jika tidak ada keadaan yang Memberatkan
akibat-akibat kecelakaan itu.
2. Kecelakaan-kecelakaan yang disebabkan atau ditimbulkan oleh :
2.1. Tertanggung menjalankan tugasnya dalam Dinas Kemiliteran atau Kepolisian dan atau yang berhubungan dengan atau
yang diperbantukan untuk itu, kecuali jika telah disetujui Penanggung dengan tidak mengurangi apa yang ditetapkan dalam
ayat (2.2.)
2.2. baik langsung maupun tidak langsung karena :
2.2.1. Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Perbuatan Jahat, Huru-hara, Pembangkitan Rakyat, Pengambil-
alihan Kekuasaan, Revolusi, Pemberontakan, Kekuatan Militer, Invasi, Perang Saudara, Perang dan Permusuhan,
Makar, Terorisme, atau Sabotase,
2.2.2. tindakan-tindakan kekerasan termasuk pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan, penculikan dengan tidak
memandang apakah tindakan-tindakan itu ditujukan terhadap Tertanggung atau orang-orang lain,
2.2.3. ditahannya Tertanggung di dalam tempat tawanan atau tempat pengasingan karena deportasi atau dilaksanakan
secara sah atau tidak sah suatu perintah dari pembesar-pembesar atau instansi kemiliteran, sipil kehakiman,

PT Great Eastern General Insurance Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan SK No. 126/AAUI/2006 v2 3
 kepolisian, atau politik yang telah diambil sehubungan dengan keadaan yang tersebut diatas atau bahaya yang
akan timbul dari keadaan yang demikian itu
Jika Tertanggung atau orang-orang yang ditunjuk dalam polis ini menuntut santunan berdasarkan pertanggungan ini,
maka yang bersangkutan wajib membuktikan kecelakaan tersebut tidak mempunyai hubungan apapun juga baik
langsung maupun tidak langsung dengan kejadian-kejadian yang dikecualikan seperti tersebut dalam ayat ini.
2.3. baik langsung maupun tidak langsung karena atau terjadi pada reaksi-reaksi inti atom dan atau nuklir.
3. Penanggung tidak berkewajiban membayar santunan atau penggantian atas :
3.1. Biaya-biaya yang dikeluarkan untuk mencegah atau mengurangi kerugian kecuali jika telah disetujui Penanggung.
3.2. Kecelakaan dan akibat-akibatnya yang disebabkan oleh tindakan yang dilakukan dengan sengaja, direncanakan,
dikehendaki oleh Tertanggung atau pihak yang berhak menerima santunan, kecuali :
3.2.1. Karena Tertanggung menjalankan pekerjaannya, sebagaimana yang diterangkan dalam polis ini, atau
3.2.2. Karena Tertanggung berusaha menyelamatkan dirinya, orang lain, hewan-hewan, barang-barang atau
mempertahankan dan atau melindunginya secara sah dengan tidak mengurangi apa yang ditetapkan pada ayat
(2.2.) diatas.
4. Pengobatan atau tunjangan yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi virus HIV (Human Immuno
Deficiency Virus) atau varian-varian virus HIV, termasuk penyakit kehilangan daya tahan tubuh/kekebalan atau AIDS (Acquired
Immuno Deficiency Syndrome) dan penyakit yang berhubungan atau sejenis AIDS (AIDS Refused Complex - ARC).

BAB III
DEFINISI

PASAL 5
DEFINISI

Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku, untuk keperluan Polis ini semua
istilah yang dicetak miring diartikan sebagaimana diuraikan berikut ini:
1. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam melaksanakan
suatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan
serta pengrusakan harta benda orang lain, yang belum dianggap sebagai suatu Huru-hara.
2. Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang disengaja oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas)
pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yang
menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam
melakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan.
3. Penghalangan Bekerja adalah tindakan pengrusakan yang sengaja dilakukan oleh sekelompok pekerja, minimal
sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh
empat orang), akibat dari adanya pekerja yang diberhentikan atau dihalangi bekerja oleh majikan.
4. Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang yang dengan sengaja merusak harta benda orang lain karena dendam,
dengki, amarah atau vandalistis, kecuali tindakan yang dilakukan oleh seseorang yang berada di bawah pengawasan atau
atas perintah Tertanggung atau yang mengawasi atau menguasai harta benda tersebut, atau oleh pencuri/perampok/
penjarah.
5. Pencegahan adalah tindakan pihak yang berwenang dalam usaha menghalangi, menghentikan atau mengurangi dampak
atau akibat dari terjadinya risiko-risiko yang dijamin.
6. Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlah besar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok-
kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan
menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul
ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau
perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam secara terus-
menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian tersebut.
7. Pembangkitan Rakyat adalah gerakan sebagian besar rakyat di Ibukota Negara, atau di tiga atau lebih Ibukota Propinsi
dalam kurun waktu 12 (duabelas) hari, yang menuntut penggantian Pemerintah yang sah de jure atau de facto, atau
melakukan penolakan secara terbuka terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap sebagai
suatu Pemberontakan.
8. Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yang memperlihatkan bahwa Pemerintah yang sah de jure atau de facto
telah digulingkan dan digantikan oleh suatu kekuatan yang memberlakukan dan atau memaksakan pemberlakuan
peraturan-peraturan mereka sendiri.
9. Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untuk melakukan perubahan radikal terhadap sistem ketatanegaraan
(pemerintahan atau keadaan sosial) atau menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap
sebagai suatu Pemberontakan.
 10. Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari suatu kelompok orang yang melakukan pembangkangan dan atau
penentangan terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de facto dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, yang
dapat menimbulkan ancaman terhadap kelangsungan Pemerintah yang sah de jure atau de f acto.
11. Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan bersenjata baik dalam maupun luar negeri minimal sebanyak 30 (tiga puluh)
orang yang menggunakan kekerasan untuk menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau menimbulkan
suasana gangguan ketertiban dan keamanan umum.
12. Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negara memasuki wilayah negara lain dengan maksud menduduki atau
menguasainya secara sementara atau tetap.
13. Perang Saudara adalah konflik bersenjata antar daerah atau antar faksi politik dalam batas teritorial suatu negara dengan
tujuan memperebutkan legitimasi kekuasaan.
14. Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata secara luas (baik dengan atau tanpa pernyataan perang) atau suasana
perang antara dua negara atau lebih, termasuk latihan perang suatu negara atau latihan perang gabungan antar negara.
15. Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak atas nama atau sehubungan dengan suatu organisasi atau sekelompok
orang dengan kegiatan yang diarahkan pada penggulingan dengan kekerasan Pemerintah yang sah de jure atau de facto
atau mempengaruhinya dengan Terorisme atau Sabotase atau kekerasan.
16. Terorisme adalah suatu tindakan, termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan pemaksaan atau kekerasan dan atau
ancaman dengan menggunakan pemaksaan atau kekerasan, oleh seseorang atau sekelompok orang, baik bertindak
sendiri atau atas nama atau berkaitan dengan sesuatu organisasi atau pemerintah, dengan tujuan politik, agama, ideologi
atau yang sejenisnya termasuk intensi untuk memengaruhi pemerintahan dan/atau membuat publik atau bagian dari publik
dalam ketakutan.
17. Sabotase adalah tindakan pengrusakan harta benda atau penghalangan kelancaran pekerjaan atau yang berakibat turunnya
nilai suatu pekerjaan, yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang, baik bertindak sendiri atau atas nama atau
berkaitan dengan sesuatu organisasi atau pemerintah dalam usaha mencapai tujuan politik, agama, ideologi atau yang
sejenisnya termasuk intensi untuk memengaruhi pemerintahan dan/atau membuat publik atau bagian dari publik dalam
ketakutan.

BAB IV
PERSYARATAN

PASAL 6
USIA

Pertanggungan ini hanya berlaku bagi Tertanggung yang telah berusia diatas 3 (tiga) bulan sampai dengan usia 80 (delapan puluh)
tahun.

PASAL 7
WILAYAH

Pertanggungan ini berlaku di seluruh dunia.

PASAL 8
KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA

1. Tertanggung wajib :
1.1.1. mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhi pertimbangan
Penanggung dalam menerima atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan dalam menetapkan suku premi
apabila permohonan dimaksud diterima;
1.1.2. membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan penutupan asuransi;
yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu pertanggungan.
2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini, Penanggung tidak wajib
membayar kerugian yang terjadi dan berhak menghentikan pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi.
3. Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau yang dinyatakan dengan
tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung, namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk menghentikan
pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.

PT Great Eastern General Insurance Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan SK No. 126/AAUI/2006 v2 5
 PASAL 9
PEMBAYARAN PREMI

1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap premi terhutang harus
sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh Penanggung:
1. jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka pelunasan pembayaran premi
harus dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis;
2. jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, pelunasan pembayaran premi harus
dilakukan dalam tenggang waktu sesuai dengan yang diperjanjikan antara Penanggung dan Tertanggung.
2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain yang disepakati antara
Penanggung dan Tertanggung.
Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi, pada saat :
2.1. diterimanya pembayaran tunai, atau
2.2. premi bersangkutan sudah masuk ke rekening Bank Penanggung, atau
2.3. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis.
3. Apabila jumlah premi sebagaimana dimaksudkan di atas tidak dibayar sesuai cara dan dalam jangka waktu yang ditetapkan
pada ayat (1) pasal ini, Pertanggungan ini batal dengan sendirinya terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu tersebut
dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab sejak tanggal dimaksud, tanpa mengurangi jaminan pertanggungan
yang telah menjadi tanggung jawab Penanggung sebelum tanggal itu, dengan tidak mengurangi kewajiban pihak Tertanggung
atas pembayaran premi untuk:
3.1. jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, sebesar 20% (dua puluh persen) dari Premi
tahunan,
3.2. jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, sebesar jumlah premi yang tercantum
dalam pertanggungan,
kecuali jika diperjanjikan lain.

PASAL 10
PERUBAHAN RISIKO

1. Jika terjadi perubahan atas pekerjaan dan atau jabatan Tertanggung, sehingga risiko yang dijamin menjadi lebih besar dan
Tertanggung tahu atau seharusnya mengetahui perihal keadaan tersebut, maka Tertanggung wajib memberitahukannya kepada
Penanggung.
2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat (1) di atas, Penanggung berhak :
2.1. menetapkan pertanggungan ini diteruskan dengan suku premi yang sudah ada atau dengan suku premi yang lebih tinggi,
atau
2.2. menghentikan pertanggungan sama sekali dengan pengembalian premi sebagaimana diatur pada Pasal 19 ayat (19.2.)

PASAL 11
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI SUATU KECELAKAAN

Dalam hal terjadi suatu kecelakaan yang dijamin dalam pertanggungan ini, maka :
1. Tertanggung wajib dengan segera mengambil langkah guna memperoleh pertolongan untuk pengobatan serta perawatan yang
diperlukan atas luka yang dideritanya dari dokter.
2. Tertanggung atau wakil atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan kepada Penanggung dalam waktu 7 (tujuh) hari
kalender terhitung sejak terjadinya kecelakaan tersebut.
Pemberitahuan dimaksud dilakukan secara tertulis atau secara lisan yang diikuti dengan tertulis kepada Penanggung.

3. Dalam hal terjadi kematian sebagai akibat kecelakaan, maka Ahli Waris atau keluarga Tertanggung wajib:
3.1. melaporkan kepada Lurah setempat untuk mendapat surat keterangan meninggal dunia.
3.2. meminta surat keterangan pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari Dokter atau Rumah Sakit, dan
3.3. memberikan kesempatan kepada Penanggung untuk mengadakan pemeriksaan jenazah sebelum dilaksanakannya
pemakaman atau pembakaran jenazah (kremasi).
4. Jika kewajiban-kewajiban yang tersebut diatas tidak dipenuhi maka segala hak atas santunan atau penggantian menjadi batal.
 PASAL 12
DOKUMEN PENDUKUNG KLAIM

Jika terjadi kecelakaan yang mungkin akan menimbulkan tuntutan penggantian, Tertanggung wajib menyampaikan dokumen-
dokumen pendukung klaim sebagai berikut :
1. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan yang terjadi.
2. Polis asli atau fotocopy
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
4. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia:
4.1. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum).
4.2. Fotocopy surat keterangan meninggal dunia dari Lurah atau kepolisian setempat.
4.3. Surat keterangan para saksi
5. Dalam hal Tertanggung hilang :
5.1. surat keterangan tentang kecelakaan dan penghentian pencarian dari pihak yang berwenang
5.2. surat pernyataan dari ahli waris akan mengembalikan santunan apabila Tertanggung diketemukan kembali dalam keadaan
hidup
6. Dalam hal Tertanggung mengalami cacat tetap,
6.1. Surat keterangan pemeriksaan (Visum) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan
6.2. Surat keterangan para saksi
7. kwitansi asli dari dokter, rumah sakit, laboratorium, apotik, dalam hal Tertangggung menjalani perawatan atau pengobatan.
Apabila kwitansi asli digunakan untuk memperoleh penggantian dari asuransi yang bersifat wajib maka Tertanggung harus
menyerahkan fotocopy kwitansi yang telah dilegalisir oleh perusahaan asuransi bersifat wajib tersebut.
8. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim.

PASAL 13
LAPORAN TIDAK BENAR

Tertanggung tidak berhak mendapatkan santunan atau penggantian biaya apabila dengan sengaja :
1. mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan permohonan
yang disampaikan pada waktu pembuatan Polis ini dan yang berkaitan dengan kecelakaan yang terjadi
2. memperbesar jumlah kerugian yang diderita
3. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.

PASAL 14
PERTANGGUNGAN LAIN

1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung wajib memberitahukan kepada Penanggung pertanggungan lain untuk
kepentingan yang sama.
2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, Tertanggung kemudian menutup pertanggungan lainnya untuk kepentingan yang sama,
maka hal itupun wajib diberitahukan kepada Penanggung.

PASAL 15
PERTANGGUNGAN RANGKAP

1. Dalam hal terjadi kerugian atas Jaminan C pada Polis ini yang dijamin pula oleh satu atau lebih polis lain, maka jumlah
penggantian maksimum yang dapat diperoleh berdasarkan Polis ini dihitung secara proporsional antara nilai pertanggungan
pada Polis ini terhadap jumlah nilai pertanggungan semua Polis.
2. Ketentuan di atas akan dijalankan, walaupun segala pertanggungan yang dimaksud itu dibuat dengan beberapa polis yang
diterbitkan pada hari yang berlainan, yaitu jika pertanggungan atau semua pertanggungan itu tanggalnya lebih dahulu daripada
tanggal Polis ini dan tidak berisi ketentuan sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal ini.

PT Great Eastern General Insurance Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan SK No. 126/AAUI/2006 v2 7
3. Dalam hal terdapat polis lain yang bersifat wajib dengan jaminan yang sama maka polis ini memberikan penggantian setelah
polis yang bersifat wajib tersebut memberikan penggantian terlebih dahulu, yang besarnya dihitung dari selisih antara biaya
perawatan atau pengobatan yang dikeluarkan dengan penggantian yang diperoleh dari polis yang bersifat wajib tersebut.
4. Dalam hal terjadi kecelakaan, Tertanggung wajib memberitahukan secara tertulis pertanggungan lain yang masih berlaku.
Dalam hal Tertanggung tidak memenuhi persyaratan ini maka haknya atas penggantian menjadi hilang.

PASAL 16
PEMBAYARAN KLAIM

Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis
antara Penanggung dan Tertanggung mengenai jumlah klaim yang harus dibayar.

PASAL 17
HILANGNYA HAK ATAS GANTI RUGI

1. Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan pertanggungan ini hilang, apabila Tertanggung :
1.1. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi dalam waktu 12 (duabelas) bulan sejak terjadinya kecelakaan, walaupun
pemberitahuan tentang adanya kejadian telah disampaikan,
1.2. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Pertanggungan ini
1.3. tidak mengajukan keberatan atau menempuh penyelesaian melalui upaya hukum dalam waktu 6 (enam) bulan sejak
Penanggung memberitahukan secara tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan ganti rugi
2. Hak Tertanggung atas ganti rugi yang lebih besar daripada yang disetujui Penanggung akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga)
bulan sejak Penanggung memberitahukan secara tertulis mengenai harga ganti rugi yang telah disetujuinya, Tertanggung tidak
mengajukan keberatan atau menempuh penyelesaian melalui upaya hukum.

PASAL 18
MATA UANG

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan
mata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat pembayaran.

PASAL 19
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN

Pertanggungan akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut :

1. Berakhirnya jangka waktu pertanggungan.
Pertanggungan berakhir dengan sendirinya sesudah berakhirnya jangka waktu pertanggungan menurut polis ini.
2. Pembatalan pertanggungan.
Penanggung dan Tertanggung masing-masing berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan ini dengan memberitahukan
alasannya.
Pemberitahuan penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat tercatat atau cara lain yang dapat dibuktikan dengan
bukti pengiriman oleh pihak yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang
diketahui.
Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan pertanggungan ini 5 (lima) hari kalender terhitung sejak tanggal
pengiriman pemberitahuan tertulis tersebut.
Tertanggung berhak atas pengembalian premi secara prorata untuk jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani, setelah
dikurangi biaya akuisisi, namun demikian bila telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang tercantum dalam
Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi untuk jangka waktu pertanggungan yang
belum dijalani.
3. Jika Tertanggung meninggal dunia.
4. Jika Tertanggung telah menerima santunan cacat tetap keseluruhan.
5. Jika Tertanggung telah menerima santunan cacat tetap sebagian yang jumlahnya mencapai 100% (seratus persen) Nilai
Pertanggungan untuk Jaminan B.
6. Jika Tertanggung mengalami cacat mental dalam jangka waktu pertanggungan.
7. Jika Tertanggung mencapai umur 60 tahun dalam jangka waktu pertanggungan.
8. Jika Tertanggung tidak lagi bertempat tinggal tetap di Indonesia, kecuali jika disetujui secar a tertulis oleh Penanggung.
9. Jika Tertanggung dikenakan tahanan / hukuman penjara.

PASAL 20
PERSELISIHAN

1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau
besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui forum perdamaian atau musyawarah
oleh unit internal Penanggung yang menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan timbul
sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan
melalui perdamaian atau musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya
perselisihan.

2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak mencapai
kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh Penanggung dan Tertanggung.
Selanjutnya Tertanggung dapat memilih penyelesaian sengketa di luar pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih
salah satu klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini.

A. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa
melalui Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) sesuai dengan Peraturan dan Prosedur BMAI atau melalui
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Asuransi lainnya yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan.

B. PENGADILAN
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa
melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia

PASAL 21
PENUTUP
1. Isi Polis ini telah disesuaikan dengan peraturan perundang –undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
(OJK).
2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan
atau Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

PT Great Eastern General Insurance Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan SK No. 126/AAUI/2006 v2 9
KLAUSUL WAJIB YANG DILAMPIRKAN PADA WORDING POLIS

1. KLAUSUL PERIODE JAMINAN

Jaminan Asuransi ini berlaku hanya selama durasi perjalanan, dimulai ketika saat perjalanan langsung menuju stasiun dari rumah
tertanggung atau sebaliknya, dan selama perjalanan menggunakan kereta api. Kecuali untuk Jaminan Pembatalan oleh tertanggung
dapat mengacu ke klausul No. 2

2. KLAUSUL PERLUASAN JAMINAN PEMBATALAN OLEH TERTANGGUNG

Kami akan membayar sampai batas limit tercantum dalam ihktisar pertanggungan untuk kompensasi penggantian hilangnya biaya
pembelian yang sudah dibayar di muka oleh tertanggung akibat pembatalan yang dilakukannya dan tidak dapat diganti dari sumber
lain, sebagai akibat pembatalan perjalanan yang timbul karena (1) Meninggal dunia, cedera serius atau penyakit serius yang
dialami Tertanggung atau keluarga terdekat atau karena (2) sebab lainnya yang terjadi setelah periode polis ini berlaku dan
cedera atau penyakit tersebut terjadi sebelum dimulainya periode perjalanan tertanggung yang dibuktikan oleh dokumen-dokumen
yang menunjukkan keadaan tersebut.
Sebab Lainnya berarti:
(a) pemogokan, kerusuhan & huru-hara yang tidak terduga yang terjadi dalam periode 48 jam sebelum periode perjalanan.
(b) bencana alam (angin topan, banjir, gempa, letusan gunung berapi, tsunami dan sejenisnya) yang terjadi dalam periode 48 jam
sebelum periode perjalanan.
(c) Kerusakan parah pada rumah tinggal utama tertanggung akibat dari Kebakaran, Ledakan, Kejatuhan Pesawat Terbang,
Kerusuhan, Huru-hara, Banjir, Angin ribut, Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Tanah longsor yang terjadi dalam periode 48
jam sebelum dimulainya periode perjalanan.
(d) Pemanggilan sebagai saksi atau sebagai anggota juri di pengadilan.

Definisi:
(a) Cedera Serius atau Penyakit berarti Cedera atau Penyakit yang disertifikasi oleh Praktisi medis sebagai penyakit yang
membahayakan jiwa.

Pengecualian yang Diterapkan pada Bagian ini

Polis ini tidak menjamin klaim yang timbul secara langsung atau tidak langsung timbul dari:
a) keengganan tertanggung untuk bepergian
b) kegagalan untuk segera menginformasikan kepada agen perjalanan atau tour operator atau penyedia transportasi atau penyedia
akomodasi bahwa perjalanan akan di batalkan atau dirubah jadwalnya.
c) penundaan oleh pihak penyedia angkutan kecuali karena pemogokan
d) bangkrut atau kelalaian atau kesalahan dari pihak agen atau agen perjalanan atau operator tur atau perjalanan.
e) pembatalan perjalanan atas permintaan majikan, pasangan atau orang tua tertanggung
f) setiap tindakan yang melanggar hukum atau proses pidana terhadap orang / pihak yang bertanggungjawab terhadap perjalanan
yang akan dilakukan tertanggung, selain kehadiran orang / pihak tersebut sebagai saksi di Pengadilan berdasarkan perintah
pihak yang berwenang.
g) peraturan atau tindakan Pemerintah atau pihak yang berwenang.

3. KLAUSULA PERLUASAN JAMINAN KEHILANGAN BAGASI DAN BARANG PRIBADI

Tanggungan yang akan diberikan kepada pembeli senilai harga barang maksimal sesuai dengan limit yang tercantum dalam polis
jika barang pribadi rusak dan hilang selama periode perjalanan dengan menggunakan kereta api.
 Limit penggantian per barang/item IDR 500,000
 Risiko sendiri khusus jaminan ini adalah 10% dari nilai klaim minimum IDR 50,000

Pengecualian yang Diterapkan pada Bagian ini

a) hewan, kendaraan bermotor (termasuk aksesoris), sepeda motor, perahu, motor, setiap alat angkut lainnya, papan salju dan
ski serta peralatan golf selama dipakai oleh tertanggung, peralatan rumah tangga, barang antik, gigi atau anggota badan palsu,
Uang atau Dokumen Perjalanan, naskah atau surat berharga, perhiasan dan sejenisnya.
b) barang dagangan termasuk contoh barang dagangan tersebut
c) Bagasi milik tertanggung selama berada dibawah pengawasan pihak lainnya kecuali dilaporkan dalam waktu 24 jam
d) Kehilangan yang tidak dilaporkan ke polisi dalam waktu 24 jam dan tidak adanya laporan polisi yang diperoleh.
e) penyitaan oleh Bea Cukai atau pejabat pemerintah lainnya.
f) Kehilangan bagasi Tertanggung yang dikirimkan sebagai bagasi atau souvenir dan dikirim secara terpisah.
g) kehilangan bagasi Tertanggung, koper / tas atau barang pribadi yang ditinggalkan tanpa pengawasan di kendaraan apapun
(kecuali terkunci di bagasi) atau tempat umum atau sebagai akibat dari kegagalan Tertanggung untuk berhati-hati dan
penggunaan barang tersebut.
4. KLAUSULA PERLUASAN JAMINAN KETERLAMBATAN KERETA (MINIMUM 1 JAM)

Great Eastern akan membayar sampai batas limit yang berlaku untuk jaminan yang dipilih tertanggung dan tercantum dalam ihktisar
pertanggungan dalam hal:

(a) Transportasi Umum yang memiliki jadwal tetap yang akan digunakan tertanggung untuk memulai perjalanan ke luar negeri
atau luar kota mengalami penundaan minimum 1 jam berturut-turut dari waktu yang ditentukan dalam jadwal tetapnya sebagai
akibat pemogokan, aksi buruh sektor industri, cuaca buruk, kerusakan mekanis atau penutupan bandara atau pelabuhan
keberangkatan.

(b) Tertanggung ketinggalan transportasi lanjutan yang telah dijadwalkan sebagai akibat keterlambatan kedatangan dari sarana
transportasi yang digunakan sebelumnya dan tertanggung tidak bisa menggunakan transportasi lainnya dalam rentang waktu 1
jam sejak kedatangannya

Pengecualian yang Berlaku pada Bagian ini

Polis ini tidak mencakup klaim yang timbul secara langsung atau tidak langsung dari:
(a) kegagalan Tertanggung untuk hadir untuk check-in sesuai dengan jadwal perjalanan
(b) kegagalan untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari Angkutan Umum atau agen yang menanganinya mengenai jumlah
jam keterlambatan dan alasan yang diberikan.
(c) kegagalan untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari Angkutan Umum atau agen yang menanganinya mengenai rincian
sambungan penerbangan yang hilang.
(d) pemogokan atau tindakan industri yang ada pada tanggal Anda membeli asuransi ini.

Pengecualian Umum yang Diterapkan pada semua bagian

Polis ini tidak menjamin klaim yang timbul secara langsung atau tidak langsung dari:
a) Cidera yang ditimbulkan sendiri atau bunuh diri (apakah kriminal atau tidak) atau setiap upaya bunuh diri terlepas dari kondisi
psikis dan mental dari tertanggung.
b) persalinan, kehamilan, keguguran, aborsi dan semua komplikasi yang berhubungan dengannya walaupun kejadian tersebut
mungkin telah dipercepat atau disebabkan oleh kecelakaan
c) Pengaruh alkohol, narkotika atau obat-obatan yang tidak diresepkan oleh praktisi medis yang memenuhi syarat dan terdaftar
secara hukum, dan pengobatan / perawatan sehubungan dengan kecanduan obat-obatan atau alcohol
d) penyakit atau kelainan emosional, saraf atau mental atau gangguan penyakit jiwa, penyakit menular seksual, infeksi HIV dan
infeksi AIDS, kelainan kongenital atau cacat
e) Tertanggung yang terlibat dalam segala bentuk pekerjaan buruh / pekerja kasar
f) Kerja militer termasuk pelatihan cadangan militer
g) Setiap kejadian yang dijamin oleh polis lain yang bersifat lebih spesifik dibanding polis ini, dimana polis yang lebih spesifik
tersebut dikeluarkan oleh perusahaan asuransi swasta ataupun bersifat wajib oleh negara, ataupun dibiayai oleh sumber dana
lainnya.
h) Tindakan illegal atau melanggar hukum atau percobaan untuk melakukan tindakan ilegal atau melanggar hukum oleh
Tertanggung atau penyitaan, penahanan, perusakan oleh pabean atau otoritas lainnya
i) pelanggaran terhadap peraturan pemerintah atau kegagalan oleh tertanggung untuk mengambil tindakan pencegahan untuk
menghindari kerugian berdasarkan Polis setelah adanya peringatan akan adanya kerusuhan dan huru-hara melalui atau oleh
media massa.
j) bersepeda motor, pertandingan berburu, berkuda atau mengemudi dalam setiap jenis perlombaan, olahraga profesional,
olahraga air yang melibatkan penggunaan setiap alat bantu pernapasan buatan kecuali di bawah pengawasan instruktur selam,
aktivitas udara, hiking/trekking di daerah-daerah terpencil kecuali dengan panduan guide professional dan memiliki lisensi,
kegiatan mendaki gunung dan panjat tebing.
k) kerugian lanjutan dalam bentuk apapun
l) perang, serangan, tindakan musuh asing, permusuhan atau operasi mirip perang (baik perang yang dinyatakan atau tidak),
perang sipil, pemberontakan, huru-hara, pengerahan massa dalam jumlah besar, pemberontakan militer, pemberontakan,
revolusi atau perebutan kekuasaan.
m) pencabutan secara permanen atau sementara akibat penyitaan, nasionalisasi, penyitaan atau usaha penguasaan oleh otoritas
secara hukum, pencabutan permanen atau sementara dari setiap bangunan akibat pendudukan secara tidak sah bangunan
tersebut oleh setiap orang.
n) ionisasi, radiasi dari atau kontaminasi oleh radioaktif dari bahan bakar nuklir atau dari limbah nuklir atau dari pembakaran bahan
bakar nuklir, radioaktif, beracun, bahan peledak atau lainnya sifat berbahaya atau mencemari dari instalasi nuklir, reaktor n uklir
atau perakitan lain atau nuklir komponennya, setiap senjata atau perangkat yang menggunakan fisi atom atau nuklir dan/atau
fusi atau reaksi seperti lainnya atau kekuatan radioaktif atau yang sejenisnya.
o) bahaya radio aktif, racun, bahan peledak, atau sifat berbahaya atau radioaktif, beracun, bahan peledak atau lainnya dari setiap
materi radioaktif. Pengecualian ini tidak mencakup isotop radioaktif, selain bahan bakar nuklir atau limbah nuklir, ketika is otop
tersebut pada harta benda yang dipertanggungkan dan sedang dipersiapkan, disimpan atau digunakan dalam kegiatan normal
atau operasi oleh Tertanggung untuk komersial, pertanian, medis, tujuan damai ilmiah.

PT Great Eastern General Insurance Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan SK No. 126/AAUI/2006 v2 11
5. KLAUSUL KERUSUHAN, PEMOGOKAN DAN HURU HARA
Polis ini juga menjamin risiko kematian, atau cacat tetap atau biaya perawatan atau pengobatan sebagai akibat dari Kerusuhan,
Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Perbuatan Jahat, Huru-hara, Dengan ketentuan bahwa Tertanggung tidak secara sukarela
terlibat didalam aksi-aksi tersebut.

6. KLAUSUL PEMBUNUHAN DAN PENGANIAYAAN

Polis ini juga menjamin risiko kematian, atau cacat tetap atau biaya perawatan atau pengobatan sebagai akibat dari tindakan-tindakan
kekerasan termasuk pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan, penculikan dengan tidak memandang apakah tindakan-tindakan
itu ditujukan terhadap Tertanggung atau orang-orang lain.

7. KLAUSUL MENGENDARAI SEPEDA MOTOR

Polis ini juga menjamin risiko kematian, atau cacat tetap atau biaya perawatan atau pengobatan sebagai akibat dari kecelakaan saat
mengendarai sepeda motor.

8. KLAUSUL HILANG DAN TIDAK DIKETEMUKAN

Santunan kematian akibat kecelakaan diberikan dalam hal Tertanggung hilang dan tidak diketemukan dalam waktu sekurang-
kurangnya 60 hari sejak terjadinya kecelakaan sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis

9. KLAUSUL PENGECUALIAN PANDEMI (COVID-19) DAN PENGECUALIAN NEGARA TUJUAN

Polis ini tidak menjamin klaim yang timbul secara langsung atau tidak langsung dari:
a) epidemi, pandemi atau wabah penyakit menular.
b) pelanggaran terhadap peraturan pemerintah atau kegagalan oleh Tertanggung untuk mengambil tindakan pencegahan untuk
menghindari klaim berdasarkan Polis setelah adanya peringatan epidemi, pandemi atau wabah penyakit menular, pemogokan,
kerusuhan, huru-hara, perang, permusuhan atau operasi seperti perang, atau bencana alam melalui atau oleh media massa.
c) perjalanan ke negara Afghanistan, Irak, Liberia, Libya, Mali, Suriah, Somalia dan Sudan.

10. TERRORISM EXCLUSION ENDORSEMENT – NMA 2920

Notwithstanding any provision to the contrary within this insurance or any endorsement thereto it is agreed that this insurance exclude
loss, damage, cost or expenses of whatsoever nature directly or indirectly caused by, resulting from or in connection with any act of
terrorism regardless of any other cause or event contributing concurrently or in any other sequence to the loss.

For the purpose of this endorsement an act of terrorism means an act, including but not limited to the use of force or violence and/or
the threat thereof, of any person or group(s) of persons, whether acting alone or on behalf of or in connection with any organisation(s)
or government(s), committed for political, religious, ideological or similar purposes including the intention to influence any government
and/or to put the public, or any section of the public, in fear.

This endorsement also excludes loss, damage, cost or expenses of whatsoever nature direct or indirectly caused by, resulting from
or in connection with any action taken in controlling, preventing, suppressing or in any way relating to any act of terrorism.

If the Underwriters allege that by reason of this exclusion, any loss, damage, cost or expense is not covered by this insurance the
burden of proving the contrary shall be upon the Assured.

In the event any portion of this endorsement is found to be invalid or unenforceable, the remainder shall remain in full force and effect.

11. GARANSI PEMBAYARAN PREMI

(a) Menyimpang dari yang terkandung disini tetapi tanpa mengurangi ketentuan yang diatur pada pasal (b) dibawah ini, dengan ini
disetujui dan dinyatakan bahwa setiap premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima oleh
Perusahaan (atau perantara dimana Polis ini diterbitkan) dalam waktu empat belas (14) hari dari:
(i) Tanggal Mulai berlakunya jaminan dalam polis, sertifikat perpanjangan atau cover note; atau
(ii) Berlakunya tanggal setiap memorandum, jika ada, diterbitkan dibawah polis ini, sertifikat perpanjangan atau cover note.

(b) Apabila premi terhutang tidak dibayarkan dan secara nyata diterima secara penuh oleh Perusahaan (atau perantara dimana
Polis ini diterbitkan) dalam jangka waktu enam puluh (14) hari sesuai dengan diatas, maka:
(i) Jaminan dalam Polis ini, Sertifikat Perpanjangan, cover note atau memorandum ini batal dengan sendirinya sesaat
setelah berakhirnya masa periode empatbelas (14) hari;
(ii) Pembatalan dengan sendirinya tersebut dengan tanpa mengurangi kewajiban yang telah terjadi dalam periode
empatbelas (14) hari; dan
(iii) Perusahaan berhak untuk premi jangka waktu pertanggungan yang sudah berjalan secara prorata

12. KLAUSUL SANKSI

Perusahaan asuransi tidak akan memberikan penutup atau bertanggung jawab untuk membayar klaim atau memberikan manfaat
apapun di bawah ini sejauh bahwa penyediaan penutup seperti, pembayaran klaim atau pemberian tunjangan tersebut seperti akan
mengekspos perusahaan asuransi atau anggota dari kelompok perusahaan asuransi untuk sanksi, larangan atau pembatasan di
bawah resolusi PBB, sanksi otonom Australia, atau sanksi perdagangan atau ekonomi, hukum atau peraturan dari negara manapun.
13. KLAUSUL PENGESAMPINGAN
Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung atau Penanggung menghentikan pertanggungan ini, maka kedua belah pihak
setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan penghentian
pertanggungan tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.

PT Great Eastern General Insurance Indonesia Terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan SK No. 126/AAUI/2006 v2 13