DAFTAR PESERTA KSN SMA NEGERI 1 MERAUKE

1
Bidang Lomba KSN
:
FISIKA
2
Nama Lengkap Peserta
:
VANESSA ANASTASYA WIONDY
3
Tahun, bulan, tanggal lahir
:
2006, 09, 16
4
Nomor KIP (jika ada)
:

5
NIK
:
9101015609060002
6
Agama
:
KRISTEN PROTESTAN
7
Tempat lahir
:
MERAUKE
8
Jurusan
:
IPA
9
Berat badan (kg)
:
54
10
Tinggi badan (cm)
:
161
11
Email aktif
:
vanessawiondy5@gmail.com
12
No Telp / HP
:
082211888488
13
No WA
:
082211888488
14
Alamat
:
JL. RAYA MANDALA NO. 26 C
15
RT/RW
:
012/004
16
Kelurahan
:
MARO
17
Kecamatan
:
MERAUKE
18
Kode Pos
:
99613
19
Kelas
:
XI

• Isi dengan huruf balok (kapital)

• Serahkan foto (soft copy) dengan pakaian seragam sma dan latar
belakang biru, format jpg, ukuran 3 : 4, ukuran file maksimal 500 kb. File diberi
nama_bidang KSN. Contoh : Arman_Kebumian
•
DAFTAR PEMBINA KSN SMA NEGERI 1 MERAUKE
1
Bidang Lomba KSN
:

2
Nama Lengkap Pembina
:

3
Email Aktif
:

4
NIP
:

5
NUPTK
:

6
NIK
:

7
Jenis Kelamin
:

8
Tempat lahir
:

9
Tanggal lahir {mm/dd/yyyy)
:

10
No. Telp
:

11
No. WA
:

12
Alamat Jalan
:

13
Nomor Rumah
:

14
RT/RW
:

15
Kelurahan
:

16
Kecamatan
:

17
Kota/Kabupaten
:

18
Kode Pos
:

19
Bidang Studi Yang Diampu
:

Isi dengan huruf balok (kapital)