Petunjuk Pengisian

1. Kolom 1 berisi nomor tindakan

2. Kolom 2 berisi jenis tindakan pembedahan
3. Kolom 3 berisi jenis operasi bersih atau kotor
4. Kolom 4 menjelaskan penggunaan antibiotik profilaksis sesuai CP/PPK Infeksi tiap KSM
5. Kolom 5 berisi keterangan jika penggunaan antibiotik ada kondisi pengulangan atau kondisi khusus
 ANTIBIOTIK PROFILAKSIS TINDAKAN PEMBEDAHAN
TAHUN 2024

KSM :

Jenis Operasi Antibiotik Profilaksis

NO Jenis Tindakan keterangan *

Bersih
Bersih Kontaminasi Kotor Jenis Obat Dosis
Kontaminasi

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20
* Di isi jika ada kondisi pengulangan atau kondisi khusus
 PAKET BLOK PAKET BLOK PAKET BLOK
Nama : Nama : Nama :
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

No Nama BMHP Jumlah No Nama BMHP Jumlah No Nama BMHP Jumlah

1 Spuit 20 cc 1 1 Spuit 20 cc 1 1 Spuit 20 cc 1
2 spuit 30cc 1 2 spuit 30cc 1 2 spuit 30cc 1
3 spuit 5cc 1 3 spuit 5cc 1 3 spuit 5cc 1
4 spuit 10cc 2 4 spuit 10cc 2 4 spuit 10cc 2
5 Stimuplex 1 5 Stimuplex 1 5 Stimuplex 1
6 Deksametason 2 6 Deksametason 2 6 Deksametason 2
7 Jelly Sachet 1 7 Jelly Sachet 1 7 Jelly Sachet 1
8 Handschoon 7 1 8 Handschoon 7 1 8 Handschoon 7 1
9 handchoon 7,5 1 9 handchoon 7,5 1 9 handchoon 7,5 1
10 PZ 500 CC 1 10 PZ 500 CC 1 10 PZ 500 CC 1
11 Transofix 1 11 Transofix 1 11 Transofix 1
12 Oke Plast 1 12 Oke Plast 1 12 Oke Plast 1
13 Jarum 20 1 13 Jarum 20 1 13 Jarum 20 1
14 Ropivell 1 14 Ropivell 1 14 Ropivell 1
 PAKET BLOK PAKET BLOK
Nama : Nama :
Tanggal: Tanggal:

No Nama BMHP Jumlah No Nama BMHP Jumlah

1 Spuit 20 cc 1 1 Spuit 20 cc 1
2 spuit 30cc 1 2 spuit 30cc 1
3 spuit 5cc 1 3 spuit 5cc 1
4 spuit 10cc 2 4 spuit 10cc 2
5 Stimuplex 1 5 Stimuplex 1
6 Deksametason 2 6 Deksametason 2
7 Jelly Sachet 1 7 Jelly Sachet 1
8 Handschoon 7 1 8 Handschoon 7 1
9 handchoon 7,5 1 9 handchoon 7,5 1
10 PZ 500 CC 1 10 PZ 500 CC 1
11 Transofix 1 11 Transofix 1
12 Oke Plast 1 12 Oke Plast 1
13 Jarum 20 1 13 Jarum 20 1
14 Ropivell 1 14 Ropivell 1