Nama ________________________________________ No RM ________________________

TB :……….M BB :……. Kg BSA :…… M2

Protokol Pemberian Paklitaksel + Carboplantin 5 AUC

Paklitaksel : 175mg/m2 = …………..mg

Karboplatin 5AUC = …………mg

Hari ke-1

Pukul Rincian
00.00 NaCl 0,9% 1 kolf + Neurobion 5000 1 Ampul infus 20 tts/mnt,
Dexametason 2 ampul, iv
07.30 Antiemetik 1 ampul, iv
Difenhidramin HCl 1 ampul, im
08.00 Paklitaksel ..........mg, dilarutkan dalam 500 ml cairan NaCl 0,9% dalam
botol kaca
Infus dihabiskan dalam 3 jam
11:00 Karboplatin …….. mg dilarutkan dalam 500 cc Nacl 0,9% infus dalam 3jam
14.00 Antiemetik 1 Ampul
NaCl 0,9% infus 1 Kolf selama 6 Jam

Konsulen

…………………….