PT HEMA MEDHAJAYA

Business Center Taman Kebon Jeruk Blok AA1 No. 14 FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Jakarta Barat

Jabatan/Posisi yang dilamar : Purchasing Import Referensi dari : Job Street

A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Ervina Pria x Wanita
Nama Panggilan : Vina
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 12 Mei 1985 Usia : 34 th Status Perkawinan :
Agama : Kristen Belum menikah Pas Foto
Tinggi Badan : 162 x Menikah
Berat Badan : Cerai
Golongan Darah :A Cerai, menikah lagi
Email :rvina.nana@gmail.com ; rvinaboen@gmail.com Alamat Tinggal Sekarang :
Warga Negara : WNI Suku/ras : Poris Indah Blok E no. 1050
Alamat Asal/Sesuai KTP : Taman Elang Blok R no : 2, Kec Periuk, Kec : Periuk Kota/propinsi: Cipondoh
Kode Pos : 15148 Telp. :
Kota/propinsi : Tangerang Rumah yg ditinggali : Kendaraan :
Kode Pos : 15131 Telp : - Milik sendiri Jenis/merk :
No. HP 1 : 081210326210 No. HP 2 : 08180 666 1885 x - Milik orang tua x - Milik sendiri
KTP No. : Berlaku s/d : Seumur hidup - Kontrak/sewa - Milik orang tua
SIM A, No. : Berlaku s/d : - Indekost - Milik kantor
SIM B1, No. : Berlaku s/d : - Lain-lain - Lain-lain
SIM C, No. : Berlaku s/d : Nomor Kontak Darurat :
Kegiatan Diwaktu Luang / hobby : Traveling, memasak Nama : Djohanes Buntara Hub : Ayah
Anak ke :
B. DATA KELUARGA (termasuk diri Anda sendiri) Dari : bersaudara
Pekerjaan Terakhir
Hubungan Pendidikan
Nama L/P Usia Perusahaan/ Keterangan
Keluarga Terakhir Jabatan
Instansi
Ayah Djohanes Buntara L 56 SMA Wiraswasta
Ibu Malina Bongawan P - SMP IRT
Saudara 1 Ervina P 34 Sarjana Purchasing PT. Penguin Sarana
Saudara 2 Marvin Buntara L 33 Sarjana Marketing PT. OVO
Saudara 3 Ervita Buntara P 26 Sarjana IRT
Saudara 4

Bila Anda sudah menikah, isilah data dibawah ini:

Pekerjaan Terakhir
Hubungan Pendidikan
Nama L/P Usia Perusahaan/ Keterangan
Keluarga Terakhir Jabatan
Instansi
Istri/Suami Junaedi L 33 SMA Marketing Multiland
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 1 1

PT HEMA MEDHAJAYA
Business Center Taman Kebon Jeruk Blok AA1 No. 14 FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Jakarta Barat

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Bidang/ Lulus/ Nilai
Tingkat Nama Sekolah Kota Dari Sampai
Jurusan Tidak Rata-2
SD SD Gajah Mada BabeL 1994 1999 Lulus
SMP SLTP Maria Mediatix Tangerang 1999 2002 Lulus
SMA SMK Maria Mediatrix Tangerang 2002 2005 Akuntansi Lulus
Akad./Univ. STMIK Dharma Putra Tangerang 2006 2010 S. Komputer Lulus
Pasca Sarjana
2. Pendidikan Non – Formal
Bidang/Judul/
Jenis Penyelenggara Kota Lamanya Tahun Dibiayai
Topik

D. KEMAMPUAN KHUSUS
1. Penguasaan Bahasa Asing dan Daerah
Macam Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
B. Inggris Cukup Cukup Cukup Cukup
B. Khe Cukup Kurang Kurang Kurang

2. Penguasaan Komputer
Program Aplikasi Pengolah Kata : Baik
Program Aplikasi Pengolah Angka : Baik
Program Aplikasi Pengolah Data (Data Base) : Cukup
Lain-lain :

E. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari pekerjaan Saudara yang sekarang/terakhir)

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
PT. Penguin Sarana Nusantara Masuk April 2017 Ass. Man Purchasing
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Purchasing Import Uraian tugas pada jabatan/pekerjaan terakhir :
Nama atasan terakhir : Mr. Eric Lai Mencari barang sesuai permintaan bagian produksi
Gaji terakhir Rp. : 8.000.000 memeriksa dokumen import ( BL, PL, CI, COO, dll)
Tetap/Kontrak : Kontrak Memantau kedatangan barang
Alasan keluar : Karena Kantor mau pindah lokasi Membuat PO, negosiasi
koordinasi dengan bagian gudang, untuk mempersiapkan lokasi
untuk loading barang

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 1 2

PT HEMA MEDHAJAYA
Business Center Taman Kebon Jeruk Blok AA1 No. 14 FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Jakarta Barat

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan

PT. EMS Technology Masuk 2010
Keluar 2017
Div/Dept/Bagian/Area : Uraian tugas pada jabatan/pekerjaan terakhir :
Nama atasan terakhir :
Gaji terakhir Rp. :
Tetap/Kontrak :
Alasan keluar :

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan

PT. Tridinamika Masuk 2009 2010
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Admin dan sales Uraian tugas pada jabatan/pekerjaan terakhir :
Nama atasan terakhir : Bp. Harry
Gaji terakhir Rp. : Rp 4.500.000
Tetap/Kontrak : Kontrak
Alasan keluar : diajak ikut gabung

F. Aktivitas Sosial
Nama Organisasi Jenis Kegiatan Organisasi Tahun Jabatan Terakhir

G. Sebutkan kelebihan dan kekuarangan Anda

Kelebihan Kekurangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
H. Sakit / Kecelakaan yang pernah dialami
Jenis Lama Tahun Opname Gangguan yg. ada sampai sekarang

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 1 3

PT HEMA MEDHAJAYA
Business Center Taman Kebon Jeruk Blok AA1 No. 14 FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Jakarta Barat

Pertanyaan Ya/Tdk Penjelasan/Keterangan

1. Apakah Anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya ?
2. Selain disini apakah Anda juga melamar ke perusahaan lain ?
Sebutkan di penjelasan
3. Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan ? Bisnis Online ?
4. Bila masih bekerja, apakah Anda masih terikat kontrak dengan perusahaan
sekarang?
5. Apakah Anda pernah ikut psikotest? Dimana? Untuk keperluan apa?
6. Apakah Anda bersedia ditugaskan ke luar kota?
7. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota?
Sebutkan pilihan daerahnya!
8. Adakah kenalan/saudara yang bekerja disini? Siapa? Sebutkan nama dan
hubungan dengan Anda
9. Pernahkah berurusan dengan aparat hukum/polisi? Dalam urusan apa ?
10. Apakah anda merokok ? Bila YA, berapa batang dalam sehari?
11. Bersediakah anda tidak merokok selama jam kerja ?
12. Bila anda perempuan, apakah saat ini anda sedang hamil ?
13. Bila anda perempuan, bersediakah anda tidak mengambil cuti melahirkan
sebelum masa kerja 1 (satu) tahun?
14. Sebutkan Koran/Tabloid yang Anda baca, apakah Anda berlangganan koran/tabloid tsb?
15. Penghargaan/prestasi apa yang pernah Anda peroleh ?
16. Hal menarik apa yang menyebabkan Anda melamar disini ?
17. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang tidak Anda sukai ?
18. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang sebenarnya Anda idamkan ?
19. Berapa penghasilan dan fasilitas apa yang Anda harapkan ?
20. Bila diterima kapan Anda siap mulai bekerja ?
21. Apakah Anda bersedia menitipkan Ijazah Pendidikan Formal Terakhir Anda selama masa kerja di PTHema Medhajaya ?
22. Sebutkan minimal 2 (dua) orang yang bukan keluarga dan dapat dihubungi untuk diminta rekomendasi :
Nama Hubungan dengan Anda Alamat & No. Telpon Pekerjaan

Pernyataan : Jakarta,
Hormat saya,
Semua keterangan diatas adalah benar adanya sampai dengan tanggal dibuatnya keterangan
Doktersebut. Apabila di kemudian
No :FORM-HRD-002 Rev. 1hari ternyata terdapat atau ditemukan hal-hal yang tidak benar 4
mengenai keterangan saya diatas, maka saya bersedia diberhentikan tanpa syarat apapun.
PT HEMA MEDHAJAYA
Business Center Taman Kebon Jeruk Blok AA1 No. 14 FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Jakarta Barat
Semua keterangan diatas adalah benar adanya sampai dengan tanggal dibuatnya keterangan
tersebut. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat atau ditemukan hal-hal yang tidak benar
mengenai keterangan saya diatas, maka saya bersedia diberhentikan tanpa syarat apapun.

Gambarkan denah lokasi rumah anda sesuai dengan alamat tempat tinggal sekarang yang mudah dikenali :

Jika saya diterima bekerja hal-hal yang ingin saya capai untuk kemajuan PT. Hema Medhajaya adalah :

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 1 5

PT HEMA MEDHAJAYA
Business Center Taman Kebon Jeruk Blok AA1 No. 14 FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Jakarta Barat

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 1 6

n Purchasing

apkan lokasi

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 1 7