PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. K. H. Abdul Halim Nomor 233 Kecamatan Majalengka, Kabupaten Majalengka 45418
Telp. (0233) 281097 Faks.(0233) 281097 Pos-el disdikmajalengkakab@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

CADANGAN BLANKO RAPORT PESERTA DIDIK KURIKULUM 2013
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
Pada hari ini Senin tanggal 11 bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Kantor
Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka Jl. K.H. Abdul Halim No 233 Majalengka, masing-masing :

1. Nama : Drs. Asep Herawan Arifin

NIP : 19660304 199403 1 007
Jabatan : Kepala Seksi PDPK pada Bidang Pendidikan Sekolah Menengah Pertama
Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Fiqi Abdil Hasyib Assyafiqi, S.Pd.
NIP : -
Jabatan : Kepala SMPS IT Manbaul Huda
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dengan jumlah sebagai berikut :

No Jenis Dokumen Jumlah Kertas yang diterima Ket

1. Raport blanko Mutasi Masuk 16 Lembar
2. Raport blanko Mutasi Keluar 16 Lembar
3. Blanko Raport Isi 88 Lembar

2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima Blanko Raport Peserta Didik dari PIHAK
KESATU dengan keadaan lengkap dan sesuai dengan kebutuhan
3. Segala kehilangan, kerusakan dan penyimpangan penggunaan Raport Peserta Didik yang telah
diserah terimakan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (Dua) yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Yang menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala SMPS IT Manbaul Huda Kepala Seksi PDPK Pendidikan SMP
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Fiqi Abdil Hasyib Assyafiqi, S.Pd. Drs. Asep Herawan Arifin

NIP. - NIP. 19660304 199403 1 007

Mengetahui,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka
Kepala Bidang Pendidikan SMP,

H. Memet Ahmad Slamet, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19741107 199803 1 002